星狀神經(jīng)節(jié)阻滯復(fù)合羥考酮鎮(zhèn)痛對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后免疫功能的影響

唐作壘 羅紅 高志勇 賀靜 李雨紗 雷鳴 唐莉 楊濤

婦科惡性腫瘤是女性中較為常見的惡性腫瘤，以宮頸、宮體及卵巢的惡性腫瘤最為常見，發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌[1,2]，手術(shù)是婦科惡性腫瘤治療的主要方式之一。惡性腫瘤患者手術(shù)治療所引起的創(chuàng)傷會導(dǎo)致不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)將使腫瘤患者的內(nèi)環(huán)境及機體代謝紊亂，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致機體產(chǎn)生免疫抑制作用，增加術(shù)后腫瘤生長、擴散風(fēng)險，也是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[3-5]。故圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的適度調(diào)控有利于惡性腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)，術(shù)后疼痛對老年人的影響尤為顯著，可能加劇并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者預(yù)后。因此，近年來臨床逐漸重視外科術(shù)后疼痛的管理[6]。羥考酮是半合成純阿片受體激動劑，可通過激動μ受體、κ受體及部分δ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，在同等劑量下，與嗎啡相比，羥考酮血-腦脊液屏障主動轉(zhuǎn)運效率更高、起效更迅速，中樞濃度高于血漿濃度，故鎮(zhèn)痛作用更強，適合低背景劑量鎮(zhèn)痛模式，具有良好的鎮(zhèn)痛效果和安全性[7,8]，可減輕手術(shù)對患者免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響。而術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)不單單是疼痛所導(dǎo)致的，所以既往僅僅依靠控制疼痛來調(diào)控免疫功能，其結(jié)果不盡如人意。研究證實，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可調(diào)節(jié)免疫功能[9-12]，但未見星狀神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)用于圍術(shù)期腫瘤患者的免疫調(diào)節(jié)報道，本研究擬觀察超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯復(fù)合羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛用于婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期免疫功能的變化，探討其可行性及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 報經(jīng)醫(yī)院倫理委員研討同意，選取我院2018年6月至2019年12月收治并行手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者60例，按照隨機數(shù)字表法均分為羥考酮術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛組(O組)和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯復(fù)合羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛組(SGB組)，2組患者性別比、年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合婦科惡性腫瘤根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥的患者；②年齡18～75歲，ASAⅡ～Ⅲ級；③簽署知情同意書，同意接受本實驗各種處理方法并服從試驗組安排者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或全身衰竭者，糖尿病、精神病、結(jié)締組織病、血友病有出血傾向等患者；②過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；③病情危重，難以對治療的有效性和安全性做出確切評價者；④吸毒患者或近3個月內(nèi)接受過麻醉性鎮(zhèn)痛藥以及其它鎮(zhèn)痛方式治療的患者；⑤ 1個月內(nèi)應(yīng)用過皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑者；⑥穿刺部位有感染等穿刺禁忌者。

1.3 方法 入選患者均行經(jīng)腹腫瘤根治切除手術(shù)，2組患者麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持方案相同。麻醉誘導(dǎo)為丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)2～3 mg/kg，羥考酮(萌蒂制藥有限公司)0.1 mg/kg，順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.15 mg/kg。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(湖北宜昌人福醫(yī)藥)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉深度。使用鹽酸羥考酮注射液術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，按照羥考酮1.5 mg/kg配入0.9%氯化鈉注射液中，共100 ml，背景輸注劑量為2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled-analgesia,PCA)設(shè)定為1 ml/15 min。如果鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物不足用至48 h，可重復(fù)配置。SGB組則在羥考酮術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，在氣管插管前給予超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(采用超聲引導(dǎo)下顯示第七頸椎平面，采用穿刺針平面內(nèi)穿刺到達(dá)頸長肌表面，注射器回抽無血、無氣、無液后在該靶點注射1%利多卡因注射液5 ml)。麻醉實施者及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯者均為同一麻醉醫(yī)師，評分等數(shù)據(jù)記錄者為同一麻醉護士。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔除氣管導(dǎo)管即刻(T1)、術(shù)后鎮(zhèn)痛3 h(T2)、術(shù)后鎮(zhèn)痛6 h(T3)、術(shù)后鎮(zhèn)痛12 h(T4)、術(shù)后鎮(zhèn)痛24 h(T5)、術(shù)后鎮(zhèn)痛48 h(T6)術(shù)后鎮(zhèn)痛使用期間各時點的疼痛評分[視覺模擬(visual analog scale,VAS)評分]以及不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭痛、頭暈、皮膚瘙癢等)；采集各時點的血液標(biāo)本測定白細(xì)胞介數(shù)-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后不同時點VAS、Ramsey評分比較 2組患者各時點疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T3、T4時點SGB組Ramsey評分顯著低于O組(P<0.05)，T2、T5、T6時點2組Ramsey評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2 組患者術(shù)后不同時點VAS 、Ramsey 評分比較 n=30,分,

2.2 2組患者不同時點血清TNF-α和IL-6水平比較 O組患者血清TNF-α和IL-6各時點較麻醉前顯著升高(P<0.05)，SGB 組血清TNF-α和IL-6較術(shù)前差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2 組患者不同時點血清TNF-α 和IL-6 水平比較

2.3 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=30,例(%)

3 討論

腫瘤患者術(shù)后免疫功能受疾病本身、疼痛、手術(shù)刺激等應(yīng)激多方面因素影響，手術(shù)及放化療雖能有效提高腫瘤患者的生存率，但會讓患者的免疫功能受到不同程度的影響，一旦發(fā)生細(xì)胞免疫抑制，可能導(dǎo)致腫瘤擴散、復(fù)發(fā)或并發(fā)其他系統(tǒng)性疾病，因此嚴(yán)重影響預(yù)后[13,14]。

目前圍術(shù)期免疫功能研究的熱點主要是：(1)通過控制術(shù)后疼痛，降低術(shù)后疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)；(2)選擇免疫抑制更小的鎮(zhèn)痛藥物，通過選擇影響更小的鎮(zhèn)痛藥物來保護腫瘤患者的免疫功能。眾多學(xué)者研究認(rèn)為鹽酸羥考酮由于具備阿片μ受體和κ受體受體雙重激動作用，而κ受體與內(nèi)臟疼痛關(guān)系及其密切，鹽酸羥考酮可通過該受體有效降低內(nèi)臟疼痛而起到更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[15,16]。另外有研究表明鹽酸羥考酮更能降低細(xì)胞因子對機體的損傷[17]，其原因可能與其對腫瘤患者免疫功能影響更小。本研究亦驗證了鹽酸羥考酮可降低對腫瘤患者的免疫功能影響。

SGB又稱為頸胸交感神經(jīng)節(jié)阻滯，研究證實全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)SGB對全麻期間刺激性操作所引起的心血管反應(yīng)有一定的抑制作用，可有效減少血流動力學(xué)波動，降低應(yīng)激反應(yīng)所帶來的的危害[18]。還有研究證實SGB聯(lián)合鹽酸羥考酮可提高腫瘤患者的免疫功能，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，機制可能是SGB可作用于下丘腦，改善下丘腦血液循環(huán)，調(diào)節(jié)下丘腦功能，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，恢復(fù)機體交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，從而使機體免疫功能等維持正常[9]；SGB可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活性和細(xì)胞因子的釋放，調(diào)整淋巴細(xì)胞的分布和自然殺傷細(xì)胞的活性，從而起到免疫調(diào)節(jié)的作用[10]；SGB還能通過神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紅細(xì)胞免疫調(diào)控系統(tǒng)中促炎因子及抑炎因子釋放的平衡[19]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛患者疼痛VAS評分及鎮(zhèn)靜Ramsey評分可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，無呼吸抑制等不良反應(yīng)，尤其是羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛復(fù)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后能得到更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果。本研究還對2組患者手術(shù)前后血清TNF-α和IL-6進行了比較，羥考酮組患者的血清TNF-α和IL-6各時點較麻醉前顯著升高，SGB 組血清TNF-α和IL-6較術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TNF-α和IL-6在機體防御反應(yīng)和炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，其水平損傷程度和應(yīng)激水平相關(guān)，同時也和疼痛有密切的關(guān)系[16]。本研究表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯復(fù)合羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛對TNF-α和IL-6水平影響較小，對患者免疫功能影響小，這對腫瘤患者有積極的重要作用。

本研究顯示SGB聯(lián)合羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛對腫瘤患者圍術(shù)期的免疫功能影響極小，安全有效調(diào)節(jié)免疫功能，不良反應(yīng)發(fā)生率低，故SGB聯(lián)合羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛值得臨床推廣。