超聲引導下經皮氣管切開術對ICU患者血清C-反應蛋白、白細胞介素-8和腫瘤壞死因子-α的影響

廖舒 杜貴鵬 康永慧

ICU是危重患者的集中收治場所[1-3]，機械通氣是ICU在重癥患者救治中常用的生命支持方法之一[3,4]。當患者需要長時間的呼吸機支持時，常選擇氣管切開術建立人工氣道[5,6]。經皮氣管切開術(percutaneous dilatational tracheostomy,PDT)現已在ICU中被普遍采用，并開始逐步取代傳統氣管切開術[6,7]。無影像引導的經皮氣管切開術具有一定的盲目性，易發生切開部位偏移、誤傷氣管后壁等并發癥[6,8]。我院2017年10月開始使用在超聲引導下的經皮氣管切開術，將超聲引導下的經皮氣管切開手術與無影像引導的經皮氣管切開術進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年8月行氣管切開術患者52例。觀察組25例，其中男14例，女11例；年齡30～78歲，平均年齡(48.89±5.20)歲；體質量指數(BMI)(22.40±2.10)kg/m2；疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征8例，顱腦外傷6例，腦血管意外8例，其他3例。對照組27例，其中男15例，女12例；年齡33～79歲，平均年齡(49.39±5.29)歲；BMI(22.48±2.07)kg/m2；疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征7例，顱腦外傷7例，腦血管意外9例，其他4例。本次研究獲得我院倫理委員會批準。入選患者手術前均已獲得家屬知情同意并授權。2組患者原發病構成及年齡、體重指數等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥18歲；機械通氣患者，預計機械通氣>10 d；體重指數<32 kg/m2。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)頸椎骨折或頸椎手術史；(3)甲狀腺肥大；頸前腫物；(4)搶救性氣管切開術；(5)既往氣管切開術史；(6)氧合指數<200；(7)自主呼吸<10次/min；(8)困難氣道；(9)其他氣管切開手術禁忌；(10)不符合納入標準者。

1.3 方法 手術時間，消毒完畢計時開始，氣切套管置入成功計時結束。出血量，每次計時出血量估計由兩名擁有中級職稱護士獨立完成，2個測量結果均值為最終結果。重新經口插管的判斷標準：(1)經皮血氧飽和度<90%，持續時間>60 s；(2)術中新發生的急性高碳酸血癥，二氧化碳分壓≥60 mm Hg。

1.4 手術方法 術前準備：禁食水4 h或經胃管抽空胃內容物，以防誤吸。患者平臥位，肩下墊薄枕使頭后仰，下頦、耳垂連線接近垂直。助手給予患者高流量吸氧或呼吸機氧濃度100%。常規消毒，利多卡因局部麻醉。靜脈鎮痛鎮靜：芬太尼1 μg·kg-1·h-1泵入，丙泊酚1 mg/kg間斷單次給藥。經皮氣管切開術開始時常規備傳統氣切包與氣切術，術中。

1.4.1 對照組：采用無影像引導手術。選環狀軟骨下方，第2或3氣管軟骨處為穿刺點，并試穿，保持負壓進針，有可抽取連續氣泡時提示穿刺成功，抽空導管套囊并外提至深度距門齒17.0～18.0 cm。以穿刺點為中點，做2.0～2.2 cm橫切口，達皮下深筋膜，避免劃開深筋膜。穿刺針穿刺前給予注射器試穿。穿刺時左手拇指與食指再次確定氣管位置，在氣管中線位置進針，注射器預先抽取1 ml 0.9%氯化鈉溶液，保持負壓穿刺，深度1.8～2.0 cm時有落空感并可抽出連續氣泡，為穿刺成功，置入導管，退出穿刺針，再次于導管回抽以確認導管在氣管內且導管通暢，置入引導鋼絲，導絲頭彎曲方向指向患者足底，深度15 cm，退出導管，針型擴張器擴張皮下組織，再用擴張鉗依次擴張皮膚、皮下、氣管，擴張氣管時注意用力輕柔，切口處有明顯氣流提示氣管切開成功，確認氣切套管套囊無漏氣后再將套管置入，套管固定牢固后再完全拔除經口插管。

1.4.2 觀察組：采用超聲實時引導經皮氣管切開術。用床旁超聲檢查再次確認無手術禁忌，抽空氣管插管套囊，外提氣管插管，使氣管插管末端處于第一環狀軟骨水平，避免高出聲門。選第2～3氣管軟骨處，多普勒超聲掃描選擇合適穿刺點，避開甲狀腺、血管等組織。穿刺針在穿刺點進針，保持負壓穿刺，可抽出連續氣泡時停止進針，超聲探頭以短軸切面實時監測，確保穿刺點位于氣管正中矢狀位，重點監控進針深度，以免傷及氣管后壁。置入引導管，退出穿刺針，超聲監測下置入引導鋼絲，確保導絲在氣管內且是向下方置入，深度15 cm，停止超聲監測，余操作步驟同對照組。

1.5 觀察指標 (1)術中術后指標：包括手術時間、術中出血量及術后脫機時間、拔管時間、ICU 入住時間、住院時間。(2)血清 CRP、IL-8、TNF-α 水平：采用酶聯免疫吸附法檢測術前及術后7 d患者5 ml晨起靜脈血檢測血清CRP、IL-8、TNF-α 水平，經1 200 r/min離心處理10 min后取上層血清。(3)術后并發癥：包括術中重新經口插管、傷口滲血或血性痰>24 h、傷口感染、氣胸縱隔氣腫、切口溢痰等。(4)滿意率：通過調查問卷統計，分值為 100分，不滿意：0～59分；一般：60～79分；滿意：80～90分；很滿意：91～100分。總滿意率 =(很滿意+滿意)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者術中術后指標比較 觀察組患者手術時間及術中出血量顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者拔管時間、ICU入住時間、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術中術后指標比較

2.2 2組患者術中術后并發癥比較 觀察組術中再次經口插管、術后氣胸/縱膈氣腫、傷口感染、滲血、溢痰等并發癥發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者血清CRP、IL-8、TNF-α水平比較 干預后2組患者血清CRP、IL-8、TNF-α水平均降低，且觀察組顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 術中術后并發癥比較 例

表3 血清CRP 、IL-8 、TNF-α 水平比較

2.4 2組患者滿意率比較 觀察組總滿意率(96.00%)顯著高于對照組(62.96%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 滿意率比較 例(%)

3 討論

氣管切開術與經口/鼻氣管插管相比，具有減少鎮靜藥物用量、減少無效腔、有利于吸痰等優勢[9,10]。經皮擴張氣管切開術只在皮膚淺筋膜層做銳性分離，深筋膜層、氣管壁為鈍性分離，因此，較傳統氣管切開術手術時間短、操作簡便、單人操作、可以在ICU床旁進行，切開小、術后瘢痕小、出血量少、并發癥少等優點[6-8,11-13]。但目前經皮氣管切開術仍存在一些問題，比如，術前需要慎重選擇患者，和傳統氣管切開術相比有較多的禁忌癥：嬰兒、體表標志物識別不清、等，并且不建議用于需要緊急搶救的患者[10,14]。

本研究結果顯示:觀察組患者手術時間及術中出血量顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術中再次經口插管、術后氣胸/縱膈氣腫、傷口感染、滲血、溢痰等并發癥發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。干預后2組患者血清CRP、IL-8、TNF-α水平均降低，且觀察組顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組總滿意率(96.00%)顯著高于對照組(62.96%)，差異有統計學意義(P<0.05)。術中并發癥：導絲打折[13]，導致氣切套管置入困難，導絲斷裂；環狀軟骨骨折[15,16]；缺乏影像引導時，穿刺精確度不能保證[8,13]，易損傷甲狀腺或周圍血管引起出血，手術傷口為鈍性分離，氣管前方出血相對隱匿，增加止血困難[17]。經皮氣管切開術要求在穿刺前將經口氣管插管部分拔除，穿刺至氣切套管成功置入仍需要數分鐘，在此期間患者易發生低氧血癥，因此筆者建議氧合指數過低及自主呼吸過少患者不宜使用經皮氣管插管術，且行經皮氣管切開術時，應常規被傳統氣管切開包與切開術，以應對術中的大出血等突發情況。

影像引導下行經皮氣管切開術，提高穿刺的準確性減少并發癥，目前常用的影像引導技術有超聲引導與電子氣管鏡引導[6,8,9,17,18]。但電子氣管鏡引導不能增加穿刺的準確性，還可能增加患者發生低氧血癥的風險，而B超為體外引導，可提高穿刺精確度，不影響患者機械通氣[6,8,17,18]，目前我院均采用B超引導。本次研究顯示，超聲引導雖然增加手術時間，但可明顯減少無引導經皮氣切的術中術后并發癥，因此，在今后的工作中有推廣價值。