口服雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療血液透析患者蛋白質能量消耗的效果觀察

彭 亮

湖南省婁底市中心醫院腎內科，湖南婁底 417000

蛋白質能量消耗（protein-energy wasting ，PEW）是2008年由國際腎臟營養和代謝學會提出的一個特指慢性腎臟病患者營養和代謝紊亂的一種狀態，其特征是同時喪失全身蛋白質和能量儲備[1-2]。PEW是心血管疾病發病率和死亡率的主要風險和預測因素[3]。經維持性血液透析（hemodialysis，HD）治療的慢性腎臟病患者中PEW的患病率為23%～73%[4]，其主要原因包括厭食導致的能量和蛋白質攝入減少、分解代謝增加、合成代謝減少、急慢性合并癥、腸道功能紊亂導致的吸收不良等[5]。而益生菌是腸道內調節腸道功能，促進營養吸收的重要組分。雙歧桿菌作為最常見的腸道益生菌，在臨床廣泛應用于腹瀉等吸收不良性疾病[6]，但其改善營養狀態的作用尚不明確。

慢性腎臟病患者腸道中存在大量產生尿毒癥毒素的菌群，是產生厭食、嘔吐等消化道癥狀的主要原因之一[7]。透析患者中也存在腸道菌群的異常改變，尤其是以雙歧桿菌為代表的益生菌群分布明顯減少，被認為是產生不良預后的風險之一[8]。但目前對于雙歧桿菌在透析患者中的作用尚未清楚，本研究擬探討補充雙歧桿菌等腸道益生菌在改善血液透析患者營養狀態中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5—8月在湖南省婁底市中心醫院行規律血液透析的HD患者207例，符合2008年國際腎臟營養和代謝學會發布的《急、慢性腎臟病蛋白質消耗的命名及診斷標準》[9]共105例。PEW患病率為50.7%，其中20例（19.0%）患者拒絕參與或滿足排除標準。將85例患者隨機分為治療組43例和對照組42例。治療組男24例，女19例，平均年齡（49.3±18.5）歲，平均透析齡（66.38±28.9）個月，中位每周尿素清除指數（Kt/V）為1.27；對照組男21例，女21例，平均年齡（48.6±17.9）歲，平均透析齡（70.64±32.73）個月，中位Kt/V為1.31。治療組原發病為高血壓腎病3例（7%），慢性腎炎23例（53.5%），梗阻性腎病5例（11.6%），糖尿病10例（23.3%），其他2例（4.7%）；對照組原發病為高血壓腎病3例（7.1%），慢性腎炎25例（59.5%），梗阻性腎病4例（9.5%），糖尿病9例（21.4%），其他1例（2.3%）。兩組間一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究設計經婁底市中心醫院醫學倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡18～75歲。②維持性血液透析3次/周（持續3個月以上）。③能夠理解并回答信息表和問卷。④滿足MQSGA和PEW診斷的營養不良標準。

排除標準：肝病、癌癥或結核、感染等消耗性疾病者；前3個月有心血管相關住院史；吸收不良腸道疾病者；精神疾病或癡呆者；前3個月曾服用腸道營養藥物者。

1.3 方法

兩組患者均每周透析3次，每次4 h，采用sureflux-150G透析器，有效面積1.5 m2，超濾系數17.7 ml/（h·mmHg），血 流 量 220 ～ 250 ml/min。同時給予控制原發疾病、降糖、降壓、改善貧血、調節鈣磷代謝等治療。治療組在以上治療的基礎上，加服雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字S10950032，每克含長型雙歧桿菌＞1×106CFU，嗜酸乳桿菌＞1×106CFU，糞腸球菌＞ 1×106CFU，210 mg/粒）每次2粒，2次 /d，連續3個月。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 體表測量學參數 人體測量均在透析治療后30～60 min進行。測量參數：三角肌皮褶厚度（triceps skin-fold thickness，TSF）、中臂圍（mid-arm circumference，MAC）、中 臂 肌 圍（mid-arm muscle circumference，MAMC）、體重指數（body mass index，BMI）。測量方法：于右側肩峰至尺骨鷹嘴作一連線，取其中點，應用皮褶計自提起點下1 cm處開始測量TSF。上臂自然下垂，測量MAC。MAMC計 算 公 式：MAMC（cm）=MAC（cm） [TSF（cm）×0.314]。BMI（kg/m2）＝體重（kg）/身高2（m2）。

1.4.2 改良定量主觀整體營養評估（quantitative subjective global nutrition assessment，MQSGA）評分[10]既往6月的體重改變，飲食改變，胃腸道癥狀，活動能力（營養相關的功能損傷），并發癥，身體檢查中的脂肪儲備減少與皮下脂肪消耗和肌肉消耗跡象，每個項目按無變化（1分）～非常嚴重（5分）進行評估，7個項目的總和為總分，21～35分定義為重度營養不良，11～20分定義為輕中度營養不良，≤10分定義為營養正常。

1.4.3 實驗室指標 在研究啟動時及治療3個月后，于透析當日上機前清晨空腹抽血，使用我院檢驗科自動血液生化分析儀（日本奧林巴斯公司，AU2700）檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb，正常參考值125～170 g/L）、血清白蛋白（albumin，ALB，正常參考值 40～ 55 g/L）、肌酐（正常參考值 44～ 133 μmol/L）、前 白 蛋 白（pre-albumin，PA，正常參考值325～535 mg/L）、總膽固醇（total cholesterol，TC，正常參考值 3.1 ～ 5.4 mmol/L）、三酰甘油（triglyceride，TG，正常參考值＜1.71 mmol/L）、總鐵結合力（total iron-binding capacity，TIBC，正常參考值 43.5～ 78.8 μmol/L）。

1.4.4 治療有效性評價標準 使用MAMC作為治療PEW有效性的標準，有效性=（治療后MAMC-治療前MAMC）/治療前MAMC×100%。有效性超過5%為顯效，3～5%為有效，＜3%為無效[11-12]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件，正態分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，采用秩和檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后營養相關指標比較

兩組治療前 BMI、MQSGA評分、肌酐、Hb、PA、TG、TC、TIBC、MAC、TSF、MAMC 等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。使用雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療3個月后，治療組MQSGA評分低于治療前，BMI、MAMC、PA、TC、TIBC、MAC、TSF高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組治療前后兩組肌酐、ALB、Hb、TG等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組治療后 PA、TIBC、TSF低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），其他指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。經治療后，治療組BMI、PA、TIBC、MAC、TSF、MAMC、TC等指標高于對照組，MQSGA評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間ALB、肌酐、Hb、TG比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后營養相關指標比較[，M（P25，P75）]

表1 兩組患者治療前后營養相關指標比較[，M（P25，P75）]

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n BMI（kg/m2） MQSGA評分 肌酐（μmol/L） Hb（g/L） PA（mg/L） ALB（g/L）治療組 43 治療前 21.32±5.17 16.00（12.00，20.00） 653.91±131.63 102.70±12.42 265.14±42.82 38.54±7.71治療后 22.51±6.87* 10.00（6.00，18.00）** 628.92±104.30 100.60±10.60 305.31±39.62** 39.33±8.62 t/Z值 0.241 5.505 0.952 0.235 0.317 0.261 P值 0.043 0.001 0.347 0.815 0.017 0.125對照組 42 治療前 21.23±5.22 18.00（12.00，22.00） 597.05±128.41 98.61±11.93 239.00±33.23 39.91±4.32治療后 21.84±4.39 16.00（12.00，24.00） 600.33±98.51 98.42±11.34 217.50±36.30 39.10±7.10 t/Z值 0.341 32.500 0.689 0.175 0.268 0.876 P值 0.483 0.134 0.494 0.916 0.041 0.763組別 n TG（mmol/L） TC（mmol/L） TIBC（umol/L） MAC（cm） TSF（mm） MAMC（cm）治療組 43 治療前 1.25±0.28 3.09±1.56 36.43±10.22 26.76±4.27 8.92±3.96 21.68±2.71治療后 1.30±0.26 3.536±1.44* 40.36±11.63* 27.59±4.31* 9.23±3.25* 22.47±2.89*t值 0.281 3.47 3.051 0.28 0.223 5.215 P值 0.086 0.015 0.008 0.015 0.021 0.009對照組 42 治療前 1.28±0.20 3.12±1.73 35.79±7.65 25.85 ±3.94 8.66±4.03 21.87±2.88治療后 1.27±0.19 3.17±1.67 33.07±9.88 25.39±4.07 7.84±4.51 21.99±3.05 t值 0.715 0.542 1.875 0.813 1.075 0.925 P值 0.629 0.421 0.038 0.705 0.043 0.36

2.2 兩組患者療效比較

治療組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

3 討論

PEW診斷標準包括BMI下降、營養指標下降、蛋白質能量攝入不足、肌肉消耗四個方面。既往研究[11-14]認為PEW導致促紅細胞生成素抵抗，促進動脈粥樣斑塊形成，加大心血管病風險，降低生存質量，增加感染率以及住院率。本中心PEW發病率在50.7%，與既往報道相近[3]，較老年透析患者62.4%略低[15]。但本中心的MQSGA評分中位數在16～18，而其它研究中評分為10分左右多見[16]，提示本中心患者營養不良程度較重。考慮主要原因為平均透析齡顯著高于其他研究，但也不排除家庭條件、護理水平等其他因素的影響。透析齡與營養不良程度的相關性需進一步研究證實。

目前針對透析患者的營養不良的治療尚在研究階段，常見的有營養干預、藥物促進食欲、抗微炎癥、糾正酸中毒、調節透析治療方案、運動療法、促蛋白質合成、阻斷蛋白質降解、抗氧化、基因靶點治療等治療，以上方法因價格昂貴，或起效緩慢、療效未定暫未在臨床未推廣使用[17]。有研究報道，益生菌能夠提高營養不良兒童的前白蛋白水平、減少感染、改善死亡率[18]，但是另外也有研究認為其改善營養狀態的作用不明顯[19-20]。而本研究使用MAMC作為PEW療效評估指標，結果顯示治療組治療總有效率位76.74%，高于對照組的38.10%，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組MQSGA評分從16降至10，前白蛋白、TIBC等指標均較前升高，提示以雙歧桿菌為主的腸道益生菌有改善透析患者PEW的作用，這可能與雙歧桿菌改善腸黏膜屏障障礙、腸道動力、調節腸道免疫功能等作用相關[20-21]。患者治療前后白蛋白水平變化不明顯，考慮可能與患者基線白蛋白水平在正常范圍，且治療時間較短相關。既往研究認為，相較于使用白蛋白來作為評估營養不良的標志，MQSGA評分更全面、更簡便[10]，而以骨骼肌減少作為標準則具有更高的靈敏度和特異性[12]。因此，本研究選取MQSGA評分及體表骨骼肌測量參數作為評價標準，有利于準確、及時評估治療效果。

本研究為小樣本、單中心的研究，且觀察時間較短，結果有一定的局限性，仍需要繼續擴大樣本量及延長觀察隨訪時間。本研究使用的雙歧桿菌三聯活菌膠囊含有三種益生菌成分，其中發揮主要作用的細菌成分仍不甚明確，后續可設置相應的獨立成分對照組進行進一步研究。由于腸道微生物在不同人體內的分布存在明顯差異，需要根據不同個體腸道內菌群分布狀況來進行合理的補充，這將是未來改善透析患者營養狀態的發展方向之一。

綜上，維持性血透患者補充雙歧桿菌三聯活菌膠囊短期內能夠改善患者營養指標及體表測量參數，顯示出對PEW的治療作用，但其遠期效果仍需要進一步臨床觀察研究。