Narcotrend監(jiān)測不同麻醉深度對老年手術患者術后譫妄的影響

曾亮亮 鐘寶瓊 袁秀英

廣東省東莞市寮步醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523400

近年來，我國人口老齡化及城市化進展不斷加快，同時人們對疾病認識水平和整體醫(yī)療水平也在不斷提高，越來越多的老年患者可以接受手術治療。而隨之而來的問題是術后并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐漸攀升。術后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種可逆性的急性認知功能障礙綜合征，主要受累人群為老年手術患者，一般在術后1～3 d內發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為意識、注意力、認知和知覺障礙[1]。據(jù)相關報道指出，POD的發(fā)病與多種因素有關，包括年齡、術前認知功能、所用麻醉藥物種類、術中麻醉深度、手術時間、手術方式及術中并發(fā)癥等[2]。而對POD的防治是已成為近年來麻醉學的研究熱點之一。本研究選取2019年11月至2020年8月來我院接受全麻手術的100例老年手術患者作為研究對象，探討麻醉/腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)（Narcotrend）監(jiān)測不同麻醉深度對老年手術患者術后譫妄的影響，為POD的防治做參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年8月來我院接受全麻手術的100例老年手術患者，納入標準：患者年齡60～75歲；麻醉方式采用全身麻醉；患者行擇期腹腔鏡手術或開腹手術；ASA I～Ⅲ級，術前1周內未使用過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物。排除標準：術前有嚴重心肺疾病，有嚴重肝腎功能損傷者；有酗酒及藥物濫用史者；術前存在失語、聽力障礙、腦梗死、意識或理解障礙的患者。根據(jù)手術方式分組，開腹A組（n=49）和腹腔鏡B組（n=51），Narcotrend推薦的麻醉深度指數(shù)范圍為D2～E1（46～20），D2代表麻醉深度指數(shù)為46～37，E0～E1代表麻醉深度指數(shù)為36～20。另根據(jù)手術中麻醉深度分別分為A1組（D2）、A2組（E0～ E1）、B1組（D2）、B2組（E0～ E1）。A1組（n=25）平均年齡（68.96±7.49）歲，其中男15例，女10例；A2組（n=24）平均年齡（69.29±7.33）歲，其中男14例，女10例；B1組（n=25）平均年齡（69.12±7.27）歲，其中男14例，女11例；B2組（n=26）平均年齡（68.81±7.56）歲，其中男14例，女12例；四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。

1.2 方法

常規(guī)禁飲禁食，均不用術前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通道。采用Narcotrend（MT Monitor Technik GmbH& Co.KG，設備型號：Narcotrend-Compact）監(jiān)測患者麻醉深度，用Narcotrend皮膚清潔膏清潔患者頭部皮膚，在前額部放置3個專用藍芯電極，開始Narcotrend單通道監(jiān)測。麻醉誘導：靜脈推注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054171，規(guī) 格：1 ml∶ 50 μg）0.2 μg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：20020511，規(guī) 格：10 ml∶ 20 mg）0.2 mg/kg密 切觀察患者反應及腦電監(jiān)測結果。待Narcotrend分級（NTS）降至預設水平后給予羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H20093186，規(guī)格：5 ml∶50 mg）0.6 mg/kg，行氣管插管機械控制呼吸，維持PETCO2在35～45 mmHg。氣管插管后調節(jié)丙泊酚（Fresenius Kabi AB公司，國藥準字：J20080023，規(guī)格：20 ml∶200 mg）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030197，規(guī)格：1 mg）輸注速度和七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字：H20070172，規(guī)格：100 ml）吸入濃度，使患者NTS分別維持在D2（A1、B1組）、E0～E1（A2、B2組）。術中氣腹壓力約12 mmHg。術后患者均行PCIA靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼100 μg、托烷司瓊（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字：H20061060，規(guī)格：2 mg）4 mg加生理鹽水至100 ml，背景流量2.0 ml/h，PCA 1.0 ml/次，鎖定時間20 min。術中BP＞140/90 mmHg或升高幅度超過基礎值的30%則定義為高血壓；BP＜90/50 mmHg或降低幅度超過基礎值的30%則定義為低血壓。若HR＞100次/min，則為心動過速；HR＜50次/min，則為心動過緩。必要時使用麻黃堿、去甲腎上腺素、阿托品等維持血流動力學穩(wěn)定。各組分別進行開腹手術或腹腔鏡手術，收集術中資料并隨訪術后7 d臨床資料。

1.3 觀察指標

記錄手術時間，術中補液量，出血量，術中主要藥物用量（丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量），隨訪患者發(fā)生譫妄的情況，使用意識模糊評估量表（the confusion assessment method，CAM）評定[3]。CAM依據(jù)患者起病狀態(tài)、精神狀態(tài)、注意力、思維及意識變化程度等評估標準分別于手術結束后評估術后譫妄的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組手術資料比較

A1組與A2組、B1組與B2組的手術時間、術中補液量、出血量組內比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；相同麻醉深度下組間比較，A1組的手術時間、術中補液量、出血量比B1組高，A2組的手術時間、術中補液量、出血量比B2組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 四組手術資料比較（）

表1 四組手術資料比較（）

注：相同麻醉深度下組間比較，A1組與B1組，A2組與B2組，*P＜0.05

組別 n 手術時間（min）術中補液量（ml） 出血量（ml）A1組 25 195.26±19.43 2043.53±426.37 358.74±128.37 A2組 24 186.48±27.62 1951.50±353.65 381.43±109.62 t值 1.291 0.821 0.664 P值 0.203 0.416 0.510 B1組 25 182.28±18.34* 1818.45±342.16* 244.16±86.75*B2組 26 171.36±22.19* 1755.28±332.46* 275.42±92.63*t值 1.912 0.669 1.243 P值 0.062 0.507 0.220

2.2 四組術中藥物用量比較

組內比較，A2組的術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比A1組高，B2組的術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比B1組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；相同麻醉深度下組間比較，A1與B1組、A2與B2組的術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 四組術中藥物用量比較（）

表2 四組術中藥物用量比較（）

組別 n丙泊酚用量（mg）瑞芬太尼用量（mg）七氟醚用量（ml/h）A1組 25 792.52±54.73 2.74±0.32 10.08±1.13 A2組 24 856.43±78.26 3.06±0.34 10.78±1.28 t值 3.324 3.394 2.032 P值 0.002 0.001 0.048 B1組 25 786.43±51.26 2.63±0.29 10.03±1.08 B2組 26 845.24±72.13 2.97±0.31 10.69±1.19 t值 3.344 4.041 2.072 P值 0.002 0.000 0.044

2.3 四組術后7 d譫妄發(fā)生率比較

組內比較，A2組比A1組的術后7 d譫妄發(fā)生率高，B2組比B1組的術后7 d譫妄發(fā)生率高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；相同麻醉深度下組間比較，B1組術后7 d譫妄發(fā)生率比A1組低，B2組術后7 d譫妄發(fā)生率比A2組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 四組術后7 d譫妄發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

全世界人口老齡化趨勢均在加劇，超過25%的65歲以上人群一生中需接受一次或以上的外科手術治療[4]。隨著年齡增大，老年人的各項身體機能均呈現(xiàn)一定程度的衰退，易發(fā)生呼吸及心腦系統(tǒng)等疾病。老年患者的手術中更需要精確和個體化的麻醉，對麻醉深度的控制要求更高[5]。Narcotrend是一種新型的腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)，通過采集腦電信號并顯示在觸摸屏上，能夠為臨床麻醉提供精確的麻醉意識監(jiān)測，從而提高麻醉醫(yī)生對麻醉深度的可操控性，在個體化麻醉中起到了重要指導作用[6-7]。另外，Narcotrend不僅在個體化麻醉深度的控制準確性較高，與其他腦電監(jiān)測設備相比優(yōu)點明顯，且其能與標準的或普通的心電電極、針式電極等聯(lián)合應用，有助于降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟負擔，對老年患者手術個體化麻醉具有重要意義[8]。

本研究中，A1組與A2組、B1組與B2組的手術時間、術中補液量、出血量組內比較差異無統(tǒng)計學意義，而在相同麻醉深度下組間比較，A1組的手術時間、術中補液量、出血量比B1組高，A2組的手術時間、術中補液量、出血量比B2組高，提示開腹組在手術中所用時間更長，術中補液更多，出血量更多，反映開腹手術對患者造成的損傷可能更大。這與楊易等[9-10]的研究結果符合，腹腔鏡手術比開腹手術時間更短出血量更少，術中補液量更少，能縮短胃腸道恢復時間，促進患者術后快速康復。組內比較，A2組的術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比A1組高，B2組的術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比B1組高；相同麻醉深度下組間比較，A1與B1組、A2與B2組的術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量對比差異無統(tǒng)計學意義。這與張忠其等[11-12]的研究結果符合，說明在Narcotrend麻醉深度監(jiān)測下全麻手術中麻醉藥物丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚用量與麻醉深度成正比，與手術方式無明顯相關。組內比較，A2組比A1組的術后7 d譫妄發(fā)生率高，B2組比B1組的術后7 d譫妄發(fā)生率高，相同麻醉深度下組間比較，B1組術后7 d譫妄發(fā)生率比A1組低，B2組術后7 d譫妄發(fā)生率比A2組低。這表明Narcotrend監(jiān)測下，老年手術患者術后譫妄發(fā)生與麻醉深度、手術方式均有相關。學者呂陽等[13-14]在研究中發(fā)現(xiàn)，由于老年患者各項器官組織逐漸老化，對手術的耐受力較差，術后譫妄的發(fā)生與其手術方式有明顯相關。而開腹手術比腹腔鏡手術明顯對機體造成的損傷更大，可能導致患者的生理應激程度、炎癥因子水平均明顯升高，從而導致術后譫妄的發(fā)生率增高[15-16]。本研究為單中心對照研究，可能存在一定的局限性，有待后續(xù)探討。

綜上，使用Narcotrend監(jiān)測有利于提高醫(yī)生在手術中對麻醉深度的可操控性，對個體化麻醉起重要指導作用。老年手術患者術后譫妄發(fā)生與麻醉深度、手術方式均相關，在Narcotrend監(jiān)測麻醉深度的老年患者全麻手術中，選擇腹腔鏡手術方式及適當減少麻醉藥物用量，對預防老年患者術后譫妄的發(fā)生有重要指導意義。