調胃承氣湯加減干預重癥患者急性胃腸損傷的臨床觀察

胡漫林 袁海浪 利齊冠 王明建 莫子欣

廣東省陽江市中醫醫院重癥醫學科，廣東陽江 529500

急性胃腸損傷（AGI）是重癥監護病房常見問題，發病率高[1-2]。ICU患者因多種因素可出現胃腸道pH值改變、胃腸蠕動緩慢、低灌注壓、黏膜通透性增加、細菌移位或過度繁殖等情況，引發急性胃腸損傷[3-5]。患者一旦發生急性胃腸損傷可進一步刺激腸道菌群失調，毒素移位，炎性因子大量釋放，進而導致或加重全身性炎癥反應，重則可致多器官功能衰竭而死亡[6]。ICU患者發生急性胃腸損傷則意味著預后不良或病情進展，因此，需引起高度重視。急性胃腸損傷的治療目前尚無統一標準。西醫治療本病多采用對癥療法。中醫治療模式是多途徑、多靶點，在整體觀念的基礎上辨證論治。本研究通過回顧性分析56例ICU重癥患者急性胃腸損傷采用調胃承氣湯加減治療的臨床資料，探究其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽江市中醫醫院2018年8月至2020年8月ICU收治的符合AGI的重癥患者56例為研究對象，納入標準：①臨床資料完整；②因危急重癥入住ICU；③急性生理與慢性健康狀況Ⅱ系統（APACHEⅡ）評分≥10分；④符合急性胃腸功能損傷診斷標準[7]；⑤符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中胃腸燥熱證標準：主癥：大便不通，舌紅苔黃燥；次癥：口渴，發熱，心煩不寐，脹滿，小便短赤，脈滑數；⑥患者年齡＞18歲；⑦患者與家屬愿接受中醫治療。排除標準：①未完成療程患者（中途轉院、主動退出、死亡等）；②出血壞死性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔；③既往胃腸道疾病未愈；④對本研究擬用中藥過敏。56例患者中男33例，女23例；年齡23～ 69歲，平均（55.72±16.41）歲；急性胃腸功能損傷分級（AGI）情況：Ⅰ級32例，Ⅱ級19例，Ⅲ級5例；APACHEⅡ評分15～36分，平均（23.08±7.92）分。

1.2 方法

所有患者均根據原發疾病給予針對性治療包括：液體復蘇、抗感染、糾正水電解質代謝紊亂、控制應激性高血糖、預防應激性潰瘍、保護胃腸黏膜、維持腸道微生態平衡、無禁忌者早期腸內營養支持治療等。調胃承氣湯主方：大黃12 g、甘草6 g、芒硝9 g，大黃、甘草先煎，芒硝后下；濕熱甚者加茵陳30 g、黃柏 10 g；熱甚者加梔子 5 g、黃芩 10 g、金銀花10 g；積食加焦三仙各10 g；腹脹加萊菔子10 g、大腹皮 10 g；惡心嘔吐加法半夏10 g、竹茹10 g；腹水加豬苓10 g、澤瀉10 g；煎至200 ml（分兩袋裝，每袋100 ml），早晚各100 ml鼻飼（ICU患者存在意識不清晰、呼吸機支持、氣管插管等情況，口服難度較大，故統一鼻飼），7 d一療程。治療1個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

比較患者治療前后腹內壓、腹圍、腸鳴音、AGI情況、APACHEⅡ評分、炎癥指標水平及療效情況。①腹內壓：mmHg表示，患者平臥位，于髂骨處腋中線位校零，將一次性膀胱沖洗管固定于刻度標尺上，夾閉側支開關，標記“0”刻度點。尿管常規消毒，注入25 ml生理鹽水進膀胱，連接尿管與固定于刻度標尺上的膀沖管開口，將“0”刻度與腋中線對平，液柱無明顯波動后，記錄刻度數值，換算成毫米汞柱即為腹腔內壓。②腹圍：以臍下三指左右最突出部分進行測量，軟尺貼近身體，不可以勒緊腹部，以厘米為單位，測量3次，取平均值。③腸鳴音：通過聽診器測量，正常：3～5次/min；亢進：＞5次/min；明顯減弱：1～2次/min；偶有或無：≤1次/min。④AGI評分[9]：Ⅰ級（1分）：自限性階段，進展為胃腸功能障礙或衰竭風險較大；Ⅱ級（2分）：需臨床治療才能重建胃腸功能；Ⅲ級（3分）：胃腸功能經臨床干預處理后仍無法恢復。⑤APACHEⅡ評分：包括急性生理評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，總分值71分，總分值與病情、預后呈負相關。⑥炎性因子：抽取患者晨時空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，去血清采用酶聯免疫吸附法測定C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）水平。⑦療效：顯效：經治療患者無急性胃腸損傷表現；有效：經治療患者AGI等級較前降低；無效：經治療患者AGI等級無改善或加重；總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以（）表示，非正態分布的計量資料轉化后以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后腹內壓、腹圍、腸鳴音比較

治療后腹內壓低于治療前，腹圍小于治療前，腸鳴音次數多于治療前，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 治療前后腹內壓、腹圍、腸鳴音比較（）

表1 治療前后腹內壓、腹圍、腸鳴音比較（）

時間 n 腹內壓（mmHg） 腹圍（cm） 腸鳴音（次/min）治療前 56 16.07±5.75 84.33±15.67 1.43±0.69治療后 56 9.17±4.33 79.35±9.73 4.37±0.58 t值 7.174 2.020 24.408 P值 0.000 0.046 0.000

2.2 治療前后AGI情況及APACHEⅡ評分比較

治療后患者AGI分級情況優于治療前，AGI評分低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后APACHEⅡ評分低于治療前，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 治療前后AGI情況、APACHEⅡ評分比較

2.3 治療前后炎性因子水平比較

治療后患者CRP、ESR、PCT水平低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后CRP、ESR、PCT水平比較（）

表3 治療前后CRP、ESR、PCT水平比較（）

時間 n CRP（mg/L） ESR（mm/h） PCT（ng/ml）治療前 56 55.48±13.75 34.73±12.41 8.19±2.83治療后 56 29.71±6.41 20.08±6.30 3.27±1.51 t值 12.712 7.877 11.478 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 治療后療效情況

56例患者經治療1個療程后，顯效11例，有效39例，無效6例，總有效率為89.29%。

3 討論

近年來，危重癥患者胃腸功能障礙的問題已受到越來越多臨床醫生的關注。研究證實超過一半危重患者在ICU期間會發生胃腸道損傷癥狀[1-2]。且危重癥患者發生胃腸道疾病的進展與其預后不良密切相關。本研究結果顯示，治療后腹內壓低于治療前，腹圍小于治療前，腸鳴音次數多于治療前，AGI分級情況優于治療前，AGI評分低于治療前，APACHEⅡ評分低于治療前，CRP、ESR、PCT水平低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示調胃承氣湯加減在重癥患者急性胃腸損傷中應用可降低腹腔壓，縮減腹圍，促進胃腸蠕動，增加腸鳴音次數，改善胃腸損傷與病情危重程度。張先進等[10]研究顯示，調胃承氣湯可改善胃腸功能；付少麗等[11]研究顯示，調胃承氣湯可提升胃腸動力；李剛等[12]研究顯示，調胃承氣湯可改善炎性因子水平，與本研究結果相仿。

急性胃腸損傷根據臨床表現可歸為中醫學“腹脹”“腸結”等范疇，本研究選取的對象以胃腸燥熱表現為主，病機為痞滿、燥堅、熱盛等，治療應以通里攻下為主。調胃承氣湯出自張仲景《傷寒論》，為通里攻下經方，君藥大黃，行氣導滯，蕩滌腸胃，瀉下通便；臣藥芒硝軟堅潤燥，瀉熱通便，與大黃配伍有峻下熱結之功；方組中大黃主攻，走而不守；芒硝主潤，守而不走，而甘草可平和大黃、芒硝之烈性，使熱毒隨糟粕順勢緩下，蕩滌腸胃的同時又可顧護胃氣，減輕大黃、芒硝對胃腸道黏膜的刺激。故經治療1個療程后，顯效11例，有效39，無效6例，總有效率為89.29%。現代醫學研究表明，調胃承氣湯可促進腸道血液循環，增加胃腸蠕動，調節腸道菌群，改善腸道微生態，從而調節胃腸功能；此外，調胃承氣湯中主要成分大黃素、芒硝微量元素、甘草生物堿具有抗炎、調節免疫等功效[13]。范敏等[14]研究提示調胃承氣湯具有調節胃腸運動、調節腸道菌群、清潔腸道、解熱、解毒等藥理作用。曹蕊等[15]研究顯示調胃承氣湯能有效改善重癥患者的胃腸功能障礙及預后。

綜上所述，調胃承氣湯在重癥患者急性胃腸損傷中應用可降低腹腔壓，縮減腹圍，促進胃腸蠕動，增加腸鳴音次數，改善胃腸損傷與病情危重程度。