重癥肺炎的中醫證候研究及其與WBC、CRP、PCO2的關系

張毓玲 趙世同 曹艷紅 張立山

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

重癥肺炎可出現嚴重中毒癥狀和并發癥［1］，是一種進展性肺部炎癥，可演變為嚴重膿毒癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征，具有較高的發病率和死亡率［2］，細菌及病毒感染是其主要原因［3］。抗感染治療是重癥肺炎的重要環節，但是由于多重耐藥菌的出現大大降低了抗生素的作用。目前，中醫藥對于重癥肺炎的輔助治療越來越受到重視［4］，在臨床研究上也取得了一定進展［5］。但到目前為止對重癥肺炎的中醫證候學診斷和療效評價標準尚未統一［6］。本文通過收集臨床重癥肺炎患者，分析其證候學特點及其與白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、PCO2關系，為建立重癥肺炎的證候學標準及療效評價指標提供一定依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［7］。中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》中風溫肺熱病的證候分型［8］。納入標準：符合重癥肺炎的患者；2016年9月至2018年8月東直門醫院重癥肺炎的患者；均經醫院倫理委員會審核，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：肺部腫瘤等非感染性肺炎患者；中醫辨證資料不全者；肺結核引起的肺部感染患者。

1.2 臨床資料 收集2016年9月至2018年8月東直門醫院重癥肺炎的患者135例作為研究對象，其中男性77例，女性58例；年齡17～98歲，平均（73.56±15.64）歲。

1.3 觀察指標 建立病例觀察表，收集患者的年齡、性別、基礎疾病、中醫四診資料，以及血常規、血氣分析等實驗室指標。參考文獻［9］，根據肺炎患者臨床主癥，如發熱、咳嗽、咯痰、胸悶痛、大便干結、倦怠乏力等，分別予以0、2、4、6分4個等級，通過證候積分評價患者病情。

1.4 統計學處理 運用Excel表建立數據庫，應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較使用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重癥肺炎中醫證候與基礎疾病的關系 見表1。135例肺炎患者中，風熱犯肺證24例，痰熱壅肺證65例，肺胃熱盛證13例，熱閉心包證6例，氣陰兩虛證20例，邪陷正脫證7例。使用χ2檢驗對不同證候間患者的最常見基礎病情況進行分析，結果提示患有冠心病、腦梗死的患者，其證候存在差異（P＜0.05）。其中冠心病、腦梗死患者以痰熱壅肺、氣陰兩虛發病頻率最高。

表1 重癥肺炎的中醫證候與患者基礎疾病之間的關系（n）

2.2 重癥肺炎中醫證候與證候積分的關系 見表2。使用單因素方差分析比較組間證候積分差異，發現重癥肺炎中醫證候間存在差異（P＜0.05）。其中以風熱犯肺證的證候積分最低，邪陷正脫證的證候積分最高。

表2 重癥肺炎的中醫證候與證候積分的關系（±s）

表2 重癥肺炎的中醫證候與證候積分的關系（±s）

證候風熱犯肺痰熱壅肺肺胃熱盛熱閉心包氣陰兩虛邪陷正脫n 2465136207證候積分22.25±5.8525.74±6.3128.69±6.6430.67±6.4427.15±6.2434.14±1.68

2.3 重癥肺炎中醫證候與WBC、CRP的關系 見表3。使用單因素方差分析比較組間WBC及CRP值的差異，發現重癥肺炎中醫證候間WBC、CRP值存在差異（P＜0.05），其中WBC值以痰熱壅肺、風熱犯肺證最低，以熱閉心包證最高；CRP值以痰熱壅肺、風熱犯肺證最低，以熱閉心包、氣陰兩虛證最高。

表3 重癥肺炎的中醫證候與WBC、CRP值之間的關系（±s）

表3 重癥肺炎的中醫證候與WBC、CRP值之間的關系（±s）

證候風熱犯肺痰熱壅肺肺胃熱盛熱閉心包氣陰兩虛邪陷正脫n 2465136207 WBC（×109/L）11.51±1.049.36±0.5321.95±2.4030.68±3.4319.94±2.5617.59±3.10 CRP（mg/L）54.66±11.3454.08±6.2198.04±19.26133.37±9.85133.66±22.3285.11±11.69

2.4 重癥肺炎中醫證候與PCO2的關系 見表4。使用單因素方差分析比較組間PCO2值的差異，發現重癥肺炎中醫證候間PCO2值存在顯著差異（P＜0.05），其中風熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛組低，熱閉心包、氣陰兩虛、邪陷正脫組顯著升高。

表4 重癥肺炎的中醫證候與PCO2值之間的關系（±s）

表4 重癥肺炎的中醫證候與PCO2值之間的關系（±s）

證候風熱犯肺痰熱壅肺肺胃熱盛熱閉心包氣陰兩虛邪陷正脫n 2465136207 PCO2（mmHg）33.64±1.2434.57±2.5734.85±2.3670.50±10.0571.61±7.9069.81±10.29

3 討論

重癥肺炎屬于中醫學“風溫肺熱病”的范疇，是風溫肺熱病較重的階段［10］。早在《黃帝內經·素問》就對“肺熱”有了詳細地記載，“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛惡風寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”［11］。目前認為，外邪侵襲是發病的重要條件［12］，正氣虧虛是發病的內在因素，痰、熱、毒、瘀、虛為其病機特點［13］。王海峰等通過檢索近20年的中文文獻后，分析發現痰熱壅肺證、陰竭陽脫證、肺熱腑實證、熱入心包證為重癥肺炎的主要證型［6］。王穎輝等分析31例鮑曼不動桿菌相關重癥肺炎患者后發現，痰熱閉肺、痰濕瘀滯、氣陰兩虛、陰陽兩虛為鮑曼不動桿菌相關重癥肺炎的主要證候分布，其中痰熱閉肺證患者數量最多，陰陽兩虛證患者死亡率最高［14］。陳殿豫等通過研究113例重癥肺炎合并腹瀉的患者發現，其證候特點有特殊性，以本虛標實者居多，其本證仍在于脾腎虛弱，但其標證多為濕與痰、熱、瘀多種內毒因素相混而致病［15］。

本研究表明，重癥肺炎中冠心病、腦梗死患者以邪陷正脫、肺胃熱盛發病頻率最高，心腦血管疾病常導致患者長期臥床，增加了感染的可能性，是重癥肺炎發病的重要因素，這也說明內傷基礎是重癥肺炎的重要條件。隨著病邪的深入，正氣的進一步虧損，是中醫證候積分增高的原因，因此在重癥肺炎初期，邪氣尚淺，此時中醫證候積分較低，若邪盛正衰中醫證候積分將大大升高。WBC、CRP是重要的炎性指標。同理，在邪氣未深時其指標不高，故初見風熱犯肺、痰熱壅肺患者常常WBC、CRP的值較低，而隨著邪氣的深入，熱閉心包時WBC、CRP將顯著升高。重癥肺炎常影響氣道通氣功能，由于肺通氣障礙而出現PCO2不斷增高，引起高碳酸血癥出現Ⅱ型呼衰，此時往往表現出意識模糊，神昏的狀態，屬于“風溫肺熱病”熱閉心包、氣陰兩虛、邪陷正脫等證范疇，因此重癥肺炎中這3類證候常出現PCO2的增高。

綜上所述，重癥肺炎中常見風熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛證、熱閉心包、氣陰兩虛、邪陷正脫較常見，其中以前3種證候較輕，后3種證候較重。本文通過分析證候與WBC、PCR、PCO2之間的關系，揭示重癥肺炎的證候與指標間關系的規律。但由于樣本量較小，且由于收集病例過程中只能以入院當天的情況作為統計依據，不能動態觀察患者證候與指標之間的關系，尚存在一定的不足，故仍需大樣本的臨床研究，及較長時間的動態觀察，以期為重癥肺炎的中醫證候標準、療效評價及證候的動態變化提供更多臨床依據。