對急性腦梗塞的臨床觀察及溶栓決策探究

姜偉

（吉林省汪清縣中醫院，吉林 延邊）

0 引言

急性腦梗塞是目前神經內科的常見病及多發病，其形成與發展多伴隨著血液成分及黏稠度的改變，阻塞血管而導致腦梗死[1-2]。目前，相關研究結果顯示，腦血栓疾病占所有腦血管疾病總體發病率的80%，是腦血管疾病首要致死、致殘因素[3-4]。本病具有高發病率、高致殘、高死亡率的特點，嚴重危害人民大眾的身心健康[5]。腦血栓的發生多發生于清晨，突發肢體麻木、活動不利、口角歪斜、語言不利，嚴重者可直接陷入昏迷狀態。目前，對于本病的治療臨床以改善微循環、治療原發病、溶栓、抗氧化等綜合治療措施為主，其中溶栓治療是急性腦梗塞超早期的重要治療方案，但溶栓方案的實施得結合患者的發病時間窗、臨床癥狀及梗塞情況等多種因素做出抉擇。在進行安全有效的溶栓治療之前，我們發現部分急性腦梗塞患者磁共振檢查無明顯異常，容易誤診為TIA，導致錯失最佳治療時間窗而預后不佳。為此，我們進行了整理分析，以期對以后的診療提供一定指導。

1 資料

1.1 一般資料

384例患者根據其磁共振檢查情況及就診時間分成了兩組，第一組是臨床癥狀符合急性腦梗塞表現，同時磁共振檢查顯示符合急性腦梗塞診斷，此組患者共計378例，其中男性214例，女性164例，年齡在41~77歲，平均（61.3±2.7）歲，發病時間為1~4 h，平均（2.1±0.4）h，發病時間至溶栓開始的平均時長為（2.9±0.3）h；所有患者均排除急性腦出血情況，無溶栓禁忌證。第二組患者共計6例，男性4例，女性2例，年齡在47~75歲，平均（64.3±3.9）歲，發病時間為1~4 h，平均（2.6±0.5）h，既往有TIA病史，臨床表現符合急性腦梗死情況，但磁共振檢查顯示無明顯梗塞病灶，入院臨床診斷為TIA，但最終確診為急性腦梗死患者。

1.2 納入標準

有神經功能缺損癥狀；發病時間短于4.5 h；年齡>18歲；簽署知情同意書。

1.3 排除標準

出血性腦卒中患者；合并溶栓禁忌證者。

2 方法

2.1 治療方法

第一組患者采用常規的標準化的溶栓方案，即rt-pa溶栓方案進行治療，并對患者溶栓前、溶栓后1周及3個月的神經功能缺損評分（NIHSS評分）進行評價；第二組患者則不進行溶栓治療，初期按照TIA診療方案實施抗凝、改善微循環、營養腦神經等綜合治療方案，其中有2例患者在發病6 h后診斷為急性腦梗塞病并進行溶栓治療。同樣分析本6例患者在治療前、治療后1周及3個月后的神經功能缺損評分情況。

2.2 統計學方法

運用SPSS 18.0軟件進行數據分析，采用t和χ2檢驗進行數據分析，并以P<0.05為差異顯著，有統計學意義。

3 結果

3.1 第一組患者溶栓前后NHISS評分情況分析

第一組患者診斷明確，磁共振檢查符合臨床表現，及時進行溶栓處理后，患者預后良好，神經功能缺損評分明顯降低，肢體、語言功能較溶栓前恢復良好，相關對比分析顯示，差異具有統計學意義，具體見表1。

表1 第一組患者溶栓前后NHISS評分情況分析（±s, 分）

表1 第一組患者溶栓前后NHISS評分情況分析（±s, 分）

注：與溶栓前比較，★P<0.05。

時間窗 NHISS評分治療前 21.26±2.37治療后1周 13.41±1.41★治療后3個月 4.83±0.59★

3.2 第二組患者治療前后NHISS評分比較

第二組患者中，患者僅有2例進行了延時溶栓，其余4例未進行溶栓處理，所有患者均康復欠佳，有3例患者在2周內出現病情進行性加重情況，所有病例均無良好預后情況，神經功能缺損嚴重，肢體活動受限明顯，生活依賴護理。神經功能缺損評分與治療前比較，無明顯差異，康復不佳，具體見表2。

表2 第二組患者半年內復發率比較（±s, 分）

表2 第二組患者半年內復發率比較（±s, 分）

注：與溶栓前比較，△P>0.05。

時間窗 NHISS評分治療前 21.19±2.26治療后1周 18.58±3.19△治療后3個月 15.41±1.28△

4 討論

隨著醫療技術的不斷進步，急性腦梗塞的臨床診療亦趨向完善，溶栓治療的開展更是大大提高了基層醫院對急性腦梗塞患者的臨床治療效果。然而，對于部分超時間窗或者醒后卒中而需要靜脈溶栓的患者而言，進行溶栓治療前的需要依賴磁共振、顱腦CT的臨床診斷結果，這就進一步延后了治療過程，有可能導致部分患者錯失最佳治療時間，繼而導致病情進行性加重，影響預后情況。

分析本研究中我們所獲得的相關資料，我們發現，對于急性腦梗塞患者，及時溶栓是有效的治療方案，但由于影像學檢查的延時性及少數患者檢查結果的不明確性往往導致病人得不到及時有效的治療。因此，在臨床工作中，雖然進行磁共振檢查及CT檢查對確診腦梗塞及甄別腦出血是必要及可靠的，但若是延時過長應當先進行緊急處理，尤其是以往有TIA反復發作的病人。因為此類病人極易出現誤診情況。對于TIA病人臨床癥狀符合急性腦梗塞診斷者，應當在初次磁共振檢查后1 h再次進行復查，若是仍為陰性，但病情呈持續性加重而無溶栓禁忌證者也應當及時進行溶栓處理以改善患者預后情況。

因此，在臨床診療中，醫師要甄別相關檢查延時所造成的危害，既要考慮溶栓造成出血的不良后果，也要考慮到延時溶栓所造成的不良后果，這對臨床醫師的工作經驗及醫學功底都是極大的考驗。