護士主導下的精準血糖管理模式在冠脈搭橋術伴T2DM患者圍手術期的應用

王娜，李萍

（1.新疆醫科大學護理學院，新疆 烏魯木齊；2.新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

研究指出，大約50%的糖尿病患者在一生中至少要經歷1次手術，外科手術患者中約15%左右合并有糖尿病[1]。糖尿病患者死于冠心病者占40%以上[2]。2型糖尿病是冠狀動脈疾病的危險因素，它與冠狀動脈搭橋術引起的心肌血運重建后早期和晚期不良事件發生率增加相關,是導致患者死亡的主要原因[3-4]。冠心病的發病因素之一是2型糖尿病，而且冠心病常會導致患者的胰島素敏感性下降，從而使血糖升高；冠心病和糖尿病兩者相互影響，加上情緒緊張、手術刺激等因素，冠心病合并糖尿病患者更易出現血糖波動較大等問題，且血糖持續過高，會影響手術切口的愈合，進一步加重心血管疾病。血糖控制良好對減少術中、術后并發癥至關重要[5]。為更好的控制行冠脈搭橋術的2型糖尿病患者圍手術期的血糖，我們采用護士主導下的精準血糖管理模式對其進行血糖控制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月至2020年6月入住新疆某三甲醫院心臟外科預行冠脈搭橋術的2型糖尿病患者100例；根據隨機數值表，隨機將100例研究對象分為對照組（50例）和干預組（50例），最后對照組脫落2例，干預組脫落5例。對照組男性25例、女性23例，平均（43.56±9.70）歲；干預組男性23例、女性22例，平均（44.84±9.10）歲。納入標準：符合1999年世界衛生組織T2DM診斷標準，并預行冠脈搭橋術糖尿病患者。①年齡≥18歲且<75歲；②無精神障礙；③無心腦血管、肝腎等嚴重并發癥；④擇期進行冠脈搭橋手術的患者；⑤知情同意者。排除標準：①需行急診手術者；②不能配合圍手術期全程使用胰島素泵者；③近期使用過影響血糖升高的藥物者。脫落標準：①圍手術期死亡者；②圍手術期發生嚴重并發癥者；③圍手術期未能全程使用胰島素泵的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 血糖目標值

根據《圍手術期血糖管理專家共識》指出的血糖管理目標值。設定本次研究的血糖目標值空腹血糖/餐前血糖8~10 mmol/L，餐后2 h血糖/不能進食時的隨機血糖8~12 mmol/L，短時間<15 mmol/L也可接受。護士參照血糖目標值和患者個體差異，進行胰島素劑量的調劑。

1.2.2 血糖監測方法

根據《住院成人血糖患者血糖監測醫護協議處方共識》圍手術期：正常飲食者，監測空腹、3餐后2 h、睡前血糖；禁食者：每4~6小時監測1次；危重癥、大手術、或持續靜脈輸注胰島素者：每1~2小時監測1次。在根據協議處方指導下進行血糖監測。

1.2.3 干預方法

基線調查患者的基本資料及糖化血紅蛋白、空腹血糖、3餐后2 h血糖、隨機血糖等生化指標。對兩組患者均加強健康教育，教育內容包括：飲食、運動、自我管理、術前及術后注意事項等；強化治療期間監測空腹、3餐后2 h及睡前血糖，必要時加測凌晨3:00血糖；低血糖時，常規按低血糖診療流程處理[6-8]；出院時根據患者血糖波動情況調整皮下胰島素劑量。

1.2.3.1 對照組

由內分泌科醫生會診制定強化方案：基礎胰島素+餐時胰島素多次皮下注射，護士遵醫囑執行，做好患者的教育。高血糖時，根據患者的血糖值，遵醫囑臨時追加胰島素劑量。患者禁食期間根據血糖臨時調整注射劑量，手術當日測空腹血糖，進手術室和出病房時在各自測血糖。

1.2.3.2 干預組

實施護士主導下的精準血糖管理模式，措施如下：（1）內分泌專科醫生會診使用持續皮下胰島素輸注（CSII）治療。（2）巡泵護士根據患者的血糖數據與醫生協作設定胰島素基礎量+餐前大劑量，進行安裝，并根據后期血糖值進行隨時調整。（3）制定CSII治療方案根據血糖監測水平進行個性化劑量調整；設定基礎量、基礎率、餐前大劑量、校正大劑量[（校正大劑量=實測血糖值-目標血糖值）/胰島素敏感系數]；基礎胰島素：每周調整1~2次，根據空腹血糖值調整范圍是±1~4 U（或者10%~20%）；餐時胰島素：每周調整1~2次，根據下一餐前血糖值調整范圍是±1~2 U（或者10%），或根據下一餐前血糖值和進食碳水化合物熱量隨時調整。（4）巡泵護士每日巡視，根據血糖值分析高、低血糖發生原因，并向患者做好教育。（5）血糖監測頻率：CSII治療期間除常規監測外，加測3餐前血糖。（6）血糖異常的處理：高血糖時，當血糖≥13.9 mmol/L時，根據患者的血糖值和碳水化合物的量，輸入校正大劑量，如果患者到進食時間，于當餐后2 h測血糖，如果患者距離下次進餐時間超過1 h，在輸入校正大劑量后1 h加測指尖血糖。（7）患者禁食期間根據患者的血糖只給予基礎輸注量，手術當日測空腹血糖，進手術室之前再次測血糖；入手術室時分離胰島素泵，回病房后監測血糖，連接胰島素泵，根據患者的血糖調整基礎量和餐前大劑量，或暫停。

1.2.4 評價指標

（1）空腹血糖和餐后 2 h 血糖；（2）血糖達標時間；（3）高、低血糖出現率；（4）術后并發癥發生率；（5）平均住院日。

1.2.5 研究工具

（1）博士醫生TD-4279血糖儀：床旁快速血糖監測儀，脫氧酶法監測末梢血血糖。（2）美敦力MiniMed712、722胰島素泵：含有電池驅動的機械系統、微電子芯片的人工智能控制系統、儲藥器和與儲藥器相連的輸液管和皮下輸注裝置。在工作狀態下，先將餐前大劑量、基礎輸注率和輸注模式輸入胰島素泵的控制系統，泵的機械系統收到控制系統的命令后，推動儲藥器內的活塞，將胰島素通過輸液管路輸入到皮下。

1.2.6 統計學方法

收集的資料錄入EpiData3.1數據庫，采用SPSS 17.0軟件進行處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，不服從正態分布的采用中位數或百分比描述，組間比較采用t和χ2檢驗，均設定α=0.05，取雙側檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象的基線數據的對比

兩組研究對象在性別、年齡、病史、族別、空腹血糖、餐后2 h血糖、并發癥等方面比較無統計學差異，P>0.05，見表1。

表1 兩組基線資料對比（n,±s）

表1 兩組基線資料對比（n,±s）

項目 對照組 干預組 χ2/t P性別男25 23 0.00 1.00女23 22 -0.65 0.51年齡 43.56±9.70 44.84±9.10 -0.204 0.83病史 6.16±3.45 6.29±3.29族別1.20 0.79漢19 22 -0.46 0.64維11 10 0.33 0.74回9 7 0.40 0.68其他 9 6 0.45 0.51糖化血紅蛋白（%） 9.45±0.72 9.52±0.73空腹血糖（mmol/L） 13.30±1.71 13.19±1.61餐后2 h血糖（mmol/L）18.28±2.19 18.10±2.11并發癥 43 42

2.2 兩組研究對象在血糖達標時間、平均住院日、術后并發癥和高、低血糖出現率方面的對比

詳見表2。

表2 兩組在血糖達標時間、平均住院日、術后并發癥和高、低血糖出現率方面的對比（±s, n）

表2 兩組在血糖達標時間、平均住院日、術后并發癥和高、低血糖出現率方面的對比（±s, n）

注：干預組的血糖達標時間更短、平均住院日減少，術后并發癥和高、低血糖的發生次數明顯少于對照組。

項目 對照組 干預組 t/χ2 P血糖達標時間（d） 5.33±0.83 2.91±0.70 15.11 0.00平均住院日（d） 24.75±1.95 16.17±1.43 24.00 0.00術后并發癥 3 0 2.50 0.02低血糖（頻次） 15 5 22.30 0.00高血糖（頻次） 11 6 18.48 0.00

3 討論

3.1 護士主導的護理模式

俗話說：三分治療，七分護理，護士在臨床護理工作中的作用是不容無視的。隨著護理專業的發展，護士知識水平和技能的提高，不斷體現著護士在臨床工作中的重要性。

3.2 精準化管理

“精準化”管理是由陳向航先生提出，更多的應用于經濟管理學。精準化的管理模式應用到臨床中，定可以有效提升醫護工作者的工作效率。本研究結果顯示，通過對冠脈搭橋術伴2型糖尿病圍手術期患者實施護士主導下的精準化血糖管理模式，可以有效的縮短患者的血糖達標時間，更好的為術前做準備；同時可以減少患者的平均住院日。反復的高血糖和低血糖對患者造成的傷害不容忽視，胰島素泵通常在一個部位進行輸注的時間是3~7 d，可以提高機體吸收的穩定性和準確性，以免和減少胰島素皮下續積，防止活動后胰島素快速吸收引起低血糖的風險，可以有效控制高、低血糖的出現頻率，更平穩的控制患者的血糖。