探討內外側聯合入路手術治療踝關節骨折脫位合并后Pilon骨折的療效

殷平峰，張明星，趙奪

（江蘇省連云港市灌南縣第一人民醫院 骨科，江蘇 連云港）

0 引言

在臨床上踝關節骨折脫位是關節部位損傷的疾病之一，治療方法應根據患者病情嚴重程度進行選擇[1]。如腳踝骨折和扭傷癥狀較輕，中醫治療能夠發揮較高效果；如情況嚴重，必須采用手術治療來矯正腳踝脫臼，手術主要目的是矯正踝關節脫位，進行位置復位，使腳踝恢復正常，這樣有助于迅速康復。后Pilon骨折為一種涉及到脛距關節面的脛骨遠端骨折，也是臨床骨科處理難度較大的骨折之一。后Pilon骨折通常與高空墜落和車禍受傷有關，在經過影像學檢查后，后Pilon骨折影像學表現通常為脛骨遠端關節凹凸不平，觀察到關節面存在表面斷裂、位移、關節表面坍塌、骨質疏松等表現[2]。在對后Pilon骨折進行觀察與實施治療措施時，通常采取對后Pilon骨折解剖復位，重建腓骨完整性，重建踝穴等方式，對于病人關節抗傷性腓骨關節穩定性均較為關鍵[3]。因此本次研究選取我院12例踝關節骨折脫位合并后Pilon骨折患者實施內外側聯合入路手術，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取12例入院治療踝關節骨折脫位合并后Pilon骨折患者，時間為2018年9月至2021年3月，實施內外側聯合入路手術治療，評估治療前后生活質量。男/女病例數為6/6例，年齡 18~68歲，平均（43.00±4.65）歲，病程 5~10 d，平均（7.50±1.62）d。受傷因素：3例（25.00%）患者為墜落傷，6例（50.00%）患者為交通事故傷，3例（25.00%）患者為平地扭傷。對本次研究患者檢查：使用X線平面掃描、CT掃描。其中外踝骨折患者為12例（100.00%），為閉合性骨折，Weber C型裸關節骨折脫位合并后Pilon骨折，掃描顯示關節軟骨出現面塌陷。

1.2 方法

所有患者在手術前，首先要進行跟骨牽引以消除患肢水腫，且進行適當的藥物對癥治療。實施腰硬聯合麻醉，綁止血帶止血。手術中取漂浮體位，即先取側俯臥位，對手術區進行消毒，在外踝后緣與跟腱外側緣的中央做10 cm長的縱切口，將切口逐層切開之后，向前牽拉腓骨長、短肌腱，向后牽開長屈肌腱，顯露外踝和后踝骨折處。C形臂透視下復位骨折，以1/3管型接骨板置于外踝后方，后踝骨折塊以T型鎖定接骨板及螺釘內固定。再取仰臥位，在內踝骨折處做縱弧形切口，逐層切開顯露骨折端，內踝骨塊通常較大，以1/3管型接骨板塑形后內側阻擋固定，再輔以1枚4.0 mm空心螺釘固定內踝。詳細記錄所有患者的住院時間，切口愈合時間、骨組織愈合時間。

1.3 觀察指標

詳細記錄所有患者的住院時間，切口愈合時間、骨組織愈合時間、Kofoed評分、優良率。使用生活質量表進行評估，生活質量評分越高，生活質量越高，比較治療前后患者的生活質量。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者各項指標闡述

手術用時 80~120 min，平均（100.00±4.62） min；住院時間9~15 d，平均（12.00±1.98） d；所有患者傷口一期愈合且愈合順利，愈合時間12~16周，平均（14.00±1.97）周，未出現骨折畸形愈合和骨不愈合現象。在治療后，經手術后6周、12周、24周、48周隨訪調查顯示，Kofoed評分為72~100分，平均（86.00±3.97）分。優良率：在這之中：9例（75.00%）患者為優、2例（16.67%）患者為良、1例（8.33%）患者為可，優良率11例（91.67%）。

2.2 患者治療前后生活質量評分比較

表1所示，與治療前相比，觀察組治療后生活質量偏高（P<0.05）。

表1 患者治療前后生活質量評分比較（±s, 分）

表1 患者治療前后生活質量評分比較（±s, 分）

時間 例數 角色受限 軀體疼痛 生命活力 感情因素 社交能力 精神健康 總體健康 活動能力治療前 12 65.33±2.35 68.44±1.92 68.64±1.82 69.42±2.56 63.22±9.15 64.12±8.46 63.28±6.87 65.87±8.22治療后 12 96.34±1.25 96.87±2.23 97.82±1.24 95.42±3.20 94.87±2.18 96.15±1.88 98.35±1.48 97.44±1.67 t 36.841 9.536 42.216 20.063 6.570 7.349 7.330 6.259 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

臨床上，踝關節骨折脫位屬于普遍性運動性骨折類型之一，常發生在暴力作用后，踝關節骨折脫位占所有骨折9%[4]。腳踝骨折后，其具有腳踝劇烈疼痛、變形、關節腫脹、皮下淤血等主要臨床癥狀。在病情發展后可能出現行動受限、腳部血液循環受干擾出現血液循環障礙等情況。在診斷腳踝關節骨折脫位時，需要醫生對患者進行面對面觸摸診斷和X光、CT等影像學檢查手段輔助診斷[5]。為治療踝關節骨折脫位，必須根據具體骨折情況制定相關治療計劃。如果患者未出現移位踝關節骨折則使用常規石膏固定治療；若患者有移位踝關節骨折現象則需要進行手術；臨床研究顯示，臨床有約46%的WeberB或C型腳踝骨折合并脛骨遠端后端骨折。過去的臨床觀點認為踝關節骨折脫位和后Pilon骨折的區分點在于：踝關節骨折脫位骨折塊在脛骨遠端切跡的50%以上。有研究表明，骨折塊超過25%脛骨遠端關節面矢狀面均需要關節手術治療。后Pilon骨折是一種比較復雜腳踝損傷類型，在治療過程中使用的治療方法影響到患者預后效果，如果不進行復位，使用螺釘鑲嵌后拉力固定，將會影響到患者預后。對后腳踝進行固定，有助于脛腓關節穩定，可使腓骨完整，更符合解剖學和腓骨復位[6]。后腳踝骨折后，重心從關節移到前部內側，后部腳踝骨折后將出現畸形愈合，影響腳踝功能，也降低患者未來生活質量。

本次研究采用一種先進的手術方法：內外側聯合入路手術，對踝關節骨折脫位和后Pilon骨折患者進行臨床治療，當患者骨折塊大于5%脛距關節表面后，和關節面的臺階大于1 mm，患者出現關節炎的幾率比單純骨折塊大，一個簡單骨折塊脛距關節表面5%的患者高。脛骨遠端后部小骨折或簡單使用前后拉力螺釘固定不復位，將影響患者預后。后腳踝固定對于創傷后關節穩定性非常重要，能夠恢復腓骨完整性，促進腓骨解剖收縮[7]。后腳踝骨折后，重心在關節向內前側移動，和愈合后腳踝變形可能會導致功能和生活質量低下。

現階段，對后踝骨折使用均為切開復位內固定，較容易出現骨關節炎，對于后Pilon骨折的研究也在不斷推進。由于其損傷機理較為復雜，治療方式較多，手術策略和方法不斷改進。選擇入路方法主要取決于對患者關節損傷的病理解剖學，以及對內固定的選擇，與外傷相關腳踝骨折（例如，三角形韌帶斷裂、下脛腓前韌帶或后韌帶斷裂、腓骨骨折等），骨折類型越復雜，就越需要采取一種合理的直視范圍超過單株的入路（例如，外、內、后側），可直接看一列以上[8]。后外側入路方法更經常用于同時固定合并遠端腓骨關節復合骨折，尤其適用于部分后部骨折與較少后側骨折。因為其局部軟組織較厚，包括腓骨肌、拇長屈肌，手術后并發癥發生概率較小，但在分離皮下組織時，應注意保護腓骨神經。后內側入路對延伸到后內側大小骨折增加良好視野，延伸到后面內部，能直接發現踝關節骨折脫位合并后Pilon骨折，有效地去除骨關節的碎片，并能充分顯露和治療后側距骨體部骨折。在采用后內側入路時，應謹慎行事，避免后脛動脈和脛神經損傷引起的手術后并發癥。雖然后側入路方法比較簡單，但重點應放在軟組織問題上：由疤痕組織形成肌腱和神經血管束形成的問題。后內側入路方法主要局限是，在雙踝和三踝骨折情況下，不能治療外踝骨折或遠端腓骨骨折。何嘉承等[9]提供先進治療復雜脛骨骨折后Pilon骨折方法，詳細描述手術方法和解剖學標記，從內到外腳踝，能夠充分識別后柱和遠端腓骨，可避免大量軟組織損傷。在治療后后Pilon骨折時，多使用后內側入路[10]。

本次研究結果顯示：手術用時80~120 min，平均（100.00±4.62） min；住院時間9~15 d，平均（12.00±1.98） d；所有患者傷口一期愈合且愈合順利，愈合時間12~16周，平均（14.00±1.97）周，未出現骨折畸形愈合和骨不愈合現象。在治療后，經手術后6周、12周、24周、48周隨訪調查顯示，Kofoed評分為72~100分，平均（86.00±3.97）分。優良率：在這之中：9例（75.00%）患者為優、2例（16.67%）患者為良、1例（8.33%）患者為可，優良11例（91.67%）；與治療前相比，觀察組治療后生活質量偏高（P<0.05）。

綜上所述，對踝關節骨折脫位合并后Pilon骨折內外側聯合入路手術治療手術效果好，可暴露Pilon骨折后內側及后外側骨折塊，可及時對關節面、內踝骨折等的坍塌面進行修復，能獲得較高的治療效果。