不同就診方式對(duì)急性前壁ST段抬高心肌梗死患者救治效率及預(yù)后的影響

鄭州市中心醫(yī)院（450000）宋婉寧

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見的危急重癥心血管疾病，患者由于血管完全阻塞或冠狀動(dòng)脈血供應(yīng)減少導(dǎo)致其病情進(jìn)展快、死亡率高。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）術(shù)能有效挽救STEMI患者瀕死的心肌細(xì)胞，增加患者心肌血流量，改善患者預(yù)后[1]。然而PCI手術(shù)具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，目前普遍認(rèn)為PCI術(shù)門-囊時(shí)間（DTB）在90min內(nèi)可顯著提高患者救治成功率[2]。然而，國(guó)內(nèi)常規(guī)就診模式及“120”來院就診方式于院前及入院后分診浪費(fèi)不少時(shí)間，導(dǎo)致患者難以在發(fā)病90min內(nèi)完成PCI術(shù)，影響患者PCI救治效果。因此，本研究將探討不同的就診方式對(duì)STEMI患者就診時(shí)間及救治效率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2019年1月～2019年12月選取本院急診科收治的STEMI患者115例，患者知情同意，愿意配合本次研究。根據(jù)患者就診方式差異分為常規(guī)就診組（A組，n=35），男18例、女17例，年齡（63.12±2.96）歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)15例；120來院組（B組，n=40），男22例、女18例，年齡（62.98±3.33）歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)18例；院前急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)組（EMS）（C組，n=40），男21例、女19例，年齡（62.41±3.45）歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)17例。三組臨床資料比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 A組患者采用常規(guī)就診方法，即患者發(fā)病后由家屬自行送至急診科就診，分診后對(duì)患者進(jìn)行搶救并通知介入科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，為患者開通綠色救治通道進(jìn)入導(dǎo)管室；B組患者在家呼叫“120”就診，即由患者本人或其家屬呼叫“120”救護(hù)車，由急診車送至急診科，入院后對(duì)患者進(jìn)行分診，并送至急診救治，然后邀請(qǐng)介入科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行介入治療；C組患者采用EMS系統(tǒng)就診，即由患者及其家屬呼叫“120”急救車，隨車心內(nèi)科醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)為患者行心電圖檢查，并將心電圖檢查結(jié)果及時(shí)通過微信或QQ傳送回科室，科室立即召集心內(nèi)科及介入科主治醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行共同會(huì)診并最終確認(rèn)診斷方案，同時(shí)通知導(dǎo)管室做好準(zhǔn)備，患者入院后立即將其送至導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行治療。見附圖。

附圖 STEMI患者不同就診方式流程圖

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組患者總?cè)毖獣r(shí)間、院前延誤時(shí)間、入院后至導(dǎo)管室等待時(shí)間、門-囊時(shí)間（DTB）、門-字時(shí)間（DTS）、字囊時(shí)間（STB）、介入操作時(shí)間、DTB達(dá)標(biāo)率、患者救治成功率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率及家屬滿意率。總?cè)毖獣r(shí)間即胸痛發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間；院前延誤時(shí)間是指胸痛發(fā)作至入院行PCI的時(shí)間；入院后至導(dǎo)管室等待時(shí)間指入院至等待PCI時(shí)間；DTB指患者入PCI醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間；DTS指患者從入PCI至家屬簽署手術(shù)知情同意書時(shí)間；STB是指患者從家屬簽手術(shù)同意書至球囊擴(kuò)張時(shí)間；介入操作時(shí)間是指患者PCI術(shù)值球囊擴(kuò)張實(shí)施后血管再通時(shí)間間隔。家屬滿意率采用患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷共10個(gè)條目，賦值0～3分，總評(píng)分>20分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的分析選擇運(yùn)用的是SPSS21.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組DTB達(dá)標(biāo)率、患者救治成功率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率及家屬滿意率以%代表，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05則對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 不同就診方式對(duì)患者預(yù)后的影響 C組DTB達(dá)標(biāo)率（100.00%）及滿意率（97.50%）高于A組（68.57%、62.50%）、B組（70.00%、70.00%）（P<0.05），而C組、A組救治成功率分別為100.00%、80.00%，高于B組的75.00%（P<0.05），而C組醫(yī)療糾紛發(fā)生率為2.50%，低于A組（22.86%）和B組（20.00%）（P<0.05）。

2.2 不同就診方式患者就診時(shí)間比較 C組總?cè)毖獣r(shí)間、院前延誤時(shí)間、入院后至導(dǎo)管室等待時(shí)間、DTB、DTS、STB、介入操作時(shí)間均短于A組和B組（P<0.05），而B組總?cè)毖獣r(shí)間、院前延誤時(shí)間短于A組（P<0.05），見附表。

附表 不同就診方式患者就診時(shí)間比較（±s）

附表 不同就診方式患者就診時(shí)間比較（±s）

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

等待時(shí)間（min） DTB（min） DTS（min） STB（min） 介入操作時(shí)間（min）組別例數(shù)總?cè)毖獣r(shí)間（min）院前延誤時(shí)間（min）入院后至導(dǎo)管室A組 35 412.22±6.88 110.52±7.25 10.85±1.22 108.25±21.02 121.52±9.26 95.12±10.22 35.88±4.85 B組 40 312.11±5.36* 98.63±6.89* 10.25±1.36 107.22±19.98 120.52±10.11 94.25±8.63 34.12±5.02 C組 40 225.22±5.17*# 45.22±5.74*# 1.22±0.82 78.11±17.02 105.22±8.75 64.85±7.69 25.22±4.69 F 96.902 10.614 85.255 50.547 36.884 148.25 53.513 P<0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

3 討論

對(duì)早期STEMI患者行早期介入手術(shù)治療能有效改善患者心肌再灌注，挽救患者瀕死的心肌細(xì)胞，降低患者死亡率[3]。急診介入手術(shù)是改善STEMI患者心肌再灌注及病變血管再通的主要診療手段，其中臨床診療指南建議將DTB時(shí)間控制在90min內(nèi)，但受各種因素影響目前醫(yī)院難以達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床上不少患者由于錯(cuò)過了DTB最佳時(shí)間窗，導(dǎo)致其治療效果受影響。研究指出[5]，采取有效的就診方式能有效縮短患者就診時(shí)間，提高患者DTB達(dá)標(biāo)率，從而改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果中A組、B組DBT達(dá)標(biāo)率分為68.57%、70%均未達(dá)到世界衛(wèi)生組織要求的75%。但A組、B組DBT達(dá)標(biāo)率高于其他文獻(xiàn)，這可能由于本院對(duì)患者啟動(dòng)了綠色救治通道有關(guān)，通過啟動(dòng)綠色救治通道簡(jiǎn)化了患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，縮短了患者由急診進(jìn)入導(dǎo)管室的時(shí)間，從而提高了患者DBT達(dá)標(biāo)率及搶救成功率。

本研究中C組總?cè)毖獣r(shí)間、院前延誤時(shí)間、入院后至導(dǎo)管室等待時(shí)間、DTB、DTS、STB、介入操作時(shí)間均短于A組和B組（P<0.05），表明與常規(guī)就診和“120就診模式”相比，EMS就診模式能有效縮短STEMI患者就診時(shí)間，提高患者DBT達(dá)標(biāo)率。而B組總?cè)毖獣r(shí)間、院前延誤時(shí)間短于A組（P<0.05），這表明“120就診模式”較自行就診模式能節(jié)省院前時(shí)間，因此對(duì)于未有條件開展EMS就診模式的地區(qū)可選擇“120就診模式”節(jié)省院前就醫(yī)時(shí)間。EMS就診模式是歐美臨床診療指南推薦的措施之一，主要是利用信息化手段在患者送院途中將患者心電圖診斷信息及病情及時(shí)傳送至急診科，急診科接收患者信息后提前做好介入手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備，提高患者就診效率[6]。心電圖是STEMI患者病情判斷的重要依據(jù)，EMS就診模式在院前將心電圖發(fā)送給急診科室能縮短患者院內(nèi)各種診查時(shí)間，使患者能快速確診，加快患者轉(zhuǎn)運(yùn)，縮短患者就診時(shí)間[7]。另有研究[8]指出，心電圖遠(yuǎn)程傳輸后ACS患者90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張的比例超過30%。同時(shí)“120”急救車內(nèi)接診醫(yī)師通過與急診醫(yī)師強(qiáng)化溝通，使急診醫(yī)師能第一時(shí)間獲得患者心電圖資料并與介入科醫(yī)師共同商討患者治療方案，對(duì)于介入手術(shù)指征明確的患者在其送院后第一時(shí)間為其安排介入手術(shù)，從而簡(jiǎn)化了患者就診流程，縮短了患者院內(nèi)就診時(shí)間，為患者介入手術(shù)贏得了寶貴的時(shí)間窗，提高了患者救治成功率，降低了患者院內(nèi)由于各種繁瑣流程而引起的醫(yī)療糾紛事件，進(jìn)而提高了患者對(duì)急診服務(wù)的滿意度。

綜上所述，EMS就診方式能有效提高急診STEMI患者救治效果，縮短患者救治時(shí)間，提高患者DTB達(dá)標(biāo)率及救治成功率，從而提高患者家屬對(duì)急診的滿意度。