血液透析患者應用血管緊張素受體拮抗劑與血鉀升高的相關性分析

暨南大學附屬口腔醫院（528300）陳玉嬋 李小波

慢性腎臟病患者在進入終末期階段之后常常需要接受腎移植治療與透析治療來維持生命。臨床觀察發現，維持性血液透析患者發生急性或慢性高鉀血癥較常見，而高鉀血癥可誘發心律失常，情況嚴重的患者甚至會出現心源性猝死，因此在治療期間要最大程度上避免引起高鉀血癥的相關危險因素[1]。高鉀血癥除與患者腎功能衰竭、腎臟排鉀能力明顯下降有關外，高鉀血癥還主要與患者代謝性酸中毒、飲食攝入及破壞細胞的高代謝狀態有關，某些藥物也會對鉀的代謝造成干擾，需要引起高度重視[2]。維持性血液透析患者多合并高血壓，血管緊張素受體拮抗劑是常用的降壓藥物，主要通過抑制RAAS系統達到降血壓的目的，該類藥物在降低血壓的同時還可保護患者的心血管，但該類藥物同時可影響腎臟的排鉀功能，不適用于腎功能不全患者的治療中[3]。此外，血管緊張素受體拮抗劑對左心室肥厚也具有較好的抑制效果，用藥后心血管事件的發生率相對較低，死亡率明顯降低，但用藥期間是否會引起高鉀血癥尚無明確定論[4]。本次研究主要探討血管緊張素受體拮抗劑與血液透析患者血鉀升高的相關性，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文將2019年1月～2021年3月收治的血液透析患者90例進行觀察，按照是否接受血管緊張素受體拮抗劑治療分組，觀察組（45例）：女性24例、男性21例；年齡在32～80歲，平均（48.54±6.86）歲；原發病：7例慢性腎小球腎炎、9例高血壓腎病、19例糖尿病腎病、2例梗阻性腎病、2例多囊腎、2例痛風性腎病、1例腎病綜合征、2例原因不明腎損害；透析月齡在3～194個月，平均（54.24±1.79）個月。對照組（45例）：女性15例、男性30例；年齡在36～92歲，平均（56.62±6.94）歲；原發病：8例慢性腎小球腎炎、15例高血壓腎病、11例糖尿病腎病、3例梗阻性腎病、1例多囊腎、5例原因不明腎損害；透析月齡在3～288個月，平均（89.6±1.84）個月。兩組患者年齡之間差異存在統計學意義，P＜0.05；其余基本資料之間無明顯差異（P＞0.05）。

納入標準：①基礎腎臟疾病均為慢性腎衰竭病人；②透析時間均在3個月以上；③均為病情穩定的門診透析者；④均無藥物過敏現象；⑤均具有較高的依從性；⑥均簽署知情同意書并經醫院倫理委員會審核。

排除標準：①服用降壓藥物不規律者；②急性腎功能衰竭者；③合并消化道出血者；④多器官嚴重衰竭且進食較少者；⑤中途退出研究者。

1.2 方法 所有患者均采用碳酸氫鹽透析液透析治療，每周的透析次數為2～3次，每次透析時間為4h，保證血流量在200～300ml/min，每月定期檢查患者的血鉀濃度，采用美國雅培AREO-SET生化分析儀測定血鉀，血鉀濃度在5.5mmol/L以上則為高鉀血癥[5]。

1.3 觀察指標 統計分析高鉀血癥發生率、相關危險因素與高鉀血癥之間的關系。

1.4 統計學方法 分析研究數據的軟件為SPSS22.0，計數資料的表示方式為率，檢驗方式為χ2檢驗。數據之間存在差異以P＜0.05表示。

2 結果

2.1 高鉀血癥發生率 觀察組高鉀血癥發生率為31.11%，與對照組高鉀血癥發生率（28.89%）比較，差異無統計學意義，P＞0.05。

2.2 基礎情況分析 觀察組患者的年齡明顯低于對照組，P＜0.05；觀察組尿量在400ml/d以下的患者明顯多于對照組，P＜0.05；觀察組每周透析次數在3次以下的患者與對照組差異無統計學意義，P＞0.05。詳見附表1。

附表1 基礎情況分析[(±s),n(%)]

附表1 基礎情況分析[(±s),n(%)]

組別 例數 年齡（歲） 尿量＜400ml/d 每周透析次數＜3次觀察組 45 48.54±6.86 40（88.89） 5（11.11）對照組 45 56.62±6.94 26（57.78） 3（6.66）X2/t - 5.555 73.500 0.559 P- 0.046 0.001 0.459

2.3 單因素分析 觀察組年齡、尿量與對照組之間存在統計學差異，P＜0.05；透析次數、糖尿病史、飲食鉀攝入量與對照組之間差異無統計學意義，P＞0.05。詳見附表2。

附表2 單因素分析[n(%)]

2.4 多因素分析 對附表2中存在統計學差異的影響因素納入多因素分析中作為自變量，分析發現影響血液透析患者血鉀升高的獨立危險因素主要有年齡與尿量等，詳見附表3。

附表3 多因素分析

3 討論

高鉀血癥主要是細胞外間隙中存在較多的鉀元素，患者的血清鉀在5.5mmol/L以上則為高鉀血癥，患者體內的大部分鉀主要存在于患者的細胞內，僅有少部分鉀存在于細胞間隙中，鉀在細胞內與細胞外的轉移主要依靠血清中的鉀濃度進行調控，在攝入大量鉀之后患者細胞外的鉀含量會迅速升高，一旦超過向細胞內轉移的限度就會導致高鉀血癥的發生，靜脈補充過量的含鉀藥物或者口服大量的含鉀藥物、攝入鉀含量較高的食物均會引起高鉀血癥的發生[6]。在人體的正常生理結構中，主要的排鉀器官為腎臟，體內大量的鉀負荷主要經過腎臟排出，腸道內排出的鉀負荷僅占小部分。慢性腎臟病患者的腎臟對于鉀負荷的排泄能力相對較低，因此發生高鉀血癥的概率較高，對于該類患者來說，其殘余的腎功能會慢慢喪失，尿液對鉀的排泄作用也會越來越小，需要通過透析治療達到清除鉀的目的[7]。充分的透析治療在清除鉀的同時可對電解質紊亂情況進行糾正，但接受血液透析治療的患者其內環境會隨著間斷性透析出現較為明顯的周期性變化，并且患者接受透析治療期間可能會出現大幅度電解質濃度波動現象。因此，在透析時間不斷延長的情況下，慢性腎功能衰竭患者會出現透析前高鉀血癥，為降低高鉀血癥的發生主要縮短透析間期，嚴格限制含鉀食物的攝入[8]。

血管緊張素受體拮抗劑是治療慢性腎功能衰竭患者常用的降壓藥物，對于腎功能正常的患者來說，應用血管緊張素受體拮抗劑治療可有效降低醛固酮水平，降低患者腎臟的保鈉排鉀作用，但可能會升高患者的血鉀水平。對于未接受透析治療的慢性腎臟疾病患者來說，由于其自身的腎臟排鉀能力相對較低，在服藥之后極易出現高鉀血癥，因此在實際用藥的過程中要嚴格按照作用機制類似的藥物應用指南用藥，對于血肌酐大于265μmol/L（3mg/dl）的患者來說，需要謹慎用藥。由于接受血液透析治療的患者其自身的腎臟排鉀能力基本喪失，需要依靠透析治療來清除其體內的大部分鉀，可見與非透析治療患者相比，血管緊張素受體拮抗劑對透析患者血鉀的影響相對較小。接受透析治療患者的醛固酮水平不斷升高會使其腸道的排鉀能力不斷增加，達到降低鉀的目的，但該種降低鉀的作用明顯小于透析排鉀作用，可見血管緊張素受體拮抗劑的使用與高鉀血癥的發生無關。

總之，接受血液透析的患者其血鉀升高與患者年齡、尿量有關，使用血管緊張素受體拮抗劑治療并不會導致血鉀升高。