某院2014 年至2019 年住院藥房管理持續改進效果分析

梁曉麗，譚 琳，王 濤，周莫菲，譚 玲

（北京醫院藥學部·北京市藥物臨床風險與個體化應用評價重點實驗室·國家老年醫學中心·中國醫學科學院老年醫學研究院，北京 100730）

醫院藥學部是集藥學服務、科研、教學和管理為一體的平臺科室，負責藥品的供應、調劑、合理用藥、信息咨詢等工作。住院藥房是藥學部調劑室的一個工作單元，過去主要負責全院住院患者藥品的調劑和分發［1］。隨著醫藥衛生體制改革的不斷推進，當前住院藥房的工作任務還包括合理用藥、信息咨詢等藥學服務。顯然，傳統的經驗式管理工作方法已不能滿足當今醫院藥房管理發展的需要［2］。本研究中回顧性分析了我院住院藥房管理的持續改進措施，總結存在的問題和改進效果，旨在探討提升住院藥房管理水平的方法。現報道如下。

1 資料收集

收集我院住院藥房 2014 年 1 月至2019 年 12 月《北京醫院醫療質量持續改進記錄本》登記的219 項記錄，并進行回顧性分析。

2 改進方法

原衛生部于2011 年發布《三級醫院評審標準實施細則（2011 年版）》衛辦醫管發〔2011〕148 號（簡稱《實施細則》），對照等級醫院評審標準藥房相關條款，采用PDCA 循環法進行處理。P：采用魚骨圖法分析住院藥房存在的問題，整理其根本原因出現的頻次，根據柏拉圖原理把排列在“A”點范圍的關鍵問題作為改進重點，確認要因后，有針對性地制訂管理工作目標和改進工作計劃。D：依據工作計劃落實改進措施。C：依據評價標準，組長和崗位負責人對持續改進措施實施檢查監督。A：定期召開會議，評價、總結并反饋檢查結果，制訂整改措施，進入下一個循環，追蹤整改效果。

3 持續改進措施匯總

共收集219 項（5 類）持續改進措施。其中，醫院信息系統的改進從2014 年的0 項逐漸增長至2019 年的47 項，說明近兩年住院藥房的工作重點是借助信息化技術精細化管理藥房。隨著改進措施的不斷改進，藥品管理、制度流程、人員因素和其他改進措施項目數量均先增加再減少，最后到2019 年降至1 項或0 項，表明住院藥房在上述4 個方面的改進已趨近完善。詳見表1 至表4。

表1 219 項持續改進措施分類統計Tab.1 Classification of 219 continuous improvement measures

表2 醫院信息系統持續改進措施統計（n ＝71）Tab.2 Statistics of continuous improvement measures of the hospital information system（n ＝ 71）

表4 制度流程持續改進措施統計（n ＝56）Tab.4 Statistics of continuous improvement measures of the system and process（n ＝ 56）

4 問題產生的主要原因分析

依據PDCA 循環法，設立持續改進小組，由組長、崗位責任人、責任藥師和輪轉藥師組成，對藥房人員實施分層管理，即組長－崗位責任人－責任藥師－輪轉藥師，共19 人。制訂持續改進目標，建立指標體系，以完成工作質量為標準，實施分崗管理，崗位責任人和責任藥師負責檢查監督持續改進措施完成情況，實施責任制整體管理藥房。《實施細則》中藥事管理核心條款有7 條，占 14.58%［3］。對照評審標準采用魚骨圖法分析存在問題產生的根本原因，從人員、設備（醫院信息系統）、方法（制度流程）、材料（藥品）和環境（其他）5 個方面進行分析。通過頭腦風暴法制作魚骨圖，詳見圖1。

圖1 存在的問題產生原因分析魚骨圖Fig.1 Fishbone diagram for analysis of the existing problems

表3 藥品管理持續改進措施統計（n ＝66）Tab.3 Statistics of continuous improvement measures of the drug management（n ＝ 66）

5 持續改進措施分析

5.1 醫院信息系統管理

1）利用信息化手段優化藥品管理，如完善藥品賬務管理；增加藥品周轉率、滯銷藥品統計功能；實施出院帶藥和退藥統計電子化；引進溫濕度監控管理系統，實現藥品儲存與養護信息化，提高藥品儲存養護的合格率和工作效率。

2）借助信息化技術實現住院藥房的數字化管理。增加智能藥柜信息系統，建立藥品庫存、近效期、清點等各種報表功能；借助全自動口服藥品擺藥機的JSD.net 擺藥系統，對住院患者的口服藥品單劑量進行分包裝處理，提高患者用藥的便利性。每個病區智能藥柜每天可節省護士有關藥品活動的時間約1.9 h［4］。通過藥師管理智能藥柜藥品，可有效保障病房基數藥品質量，體現藥師的價值。我院共上線34 個智能藥柜，每天節省8 人次護士往返藥房的時間，有效縮短了護士取藥時間。

3）優化出院帶藥流程，依據合理用藥信息支持系統增加適應證用藥、配伍禁忌等功能，節省了藥師審核處方時間；優化出院帶藥處方內容，用藥指導條采用通俗易懂的語言，提高患者用藥依從性，促進合理用藥。

5.2 藥品管理

我院住院藥房有注射劑407 種、片劑348 種、外用制劑和口服溶液110 種。藥品管理主要改進措施如下。

1）麻醉藥品、精神藥品：嚴格執行“四查十對”制度，嚴格遵循“五專”管理，保證賬物相符、日清日結。持續改進措施包括麻醉藥品、精神藥品處方和請領單藥品名稱規范化，依據等級醫院評審標準藥房相關條款完善或優化工作記錄和表格。

2）高警示藥品、易混淆藥品：用藥安全關乎人類健康，防范用藥錯誤（ME）對確保用藥安全具有重要意義［5－7］。參考美國安全用藥研究所（ISMP）提出降低用藥錯誤發生的策略［8］，實行用藥安全分層管理模式。第1 層級實行抗菌藥物分級使用限制，麻醉藥品、第一類精神藥品實行處方權限管理，醫師通過培訓和考試合格后，取得開具該類藥品的資格，發放印有“麻醉藥品（MY）”的印章，藥師根據醫師印章的不同識別處方資格，抗腫瘤藥物僅限專科醫師開具，且嚴禁跨科開藥；第2 層級實施自動化信息化管理，門診藥房使用全自動整盒快速發藥機調劑門診患者的處方，住院藥房實行全自動口服藥品擺藥機調配住院患者用藥，通過合理用藥信息支持系統，自動攔截不合理處方，限定處方用量，攔截超量藥品，限定唯一用法用量、給藥途徑，如硝酸甘油片的用法限定為舌下含服；第3 層級為制訂標準化流程和標識，從易發生用藥錯誤的藥品入手，總結原因，制訂適宜的提示標識，同質化管理藥房和臨床科室的藥品；第4 層級為建立審核模式，處方／醫囑必須審核通過后方可調劑，審核人員必須通過學習取得相應資質才能承擔處方／醫囑審核工作；第5 層級為院內醫師、藥師、護士根據用藥錯誤的發生情況制訂高警示藥品及易混淆藥品的管理制度［9－10］，根據《北京醫院高警示藥品管理制度》《北京醫院易混淆藥品管理制度》等，建立健全易混淆藥品的對比圖庫，同時傳至醫院內網，供臨床科室下載使用，共同管理；第6 層級為藥學部定期組織培訓，學習易混淆藥品目錄，警惕識別易混淆藥品風險點［11－13］，階段性總結經驗教訓，全面分析差錯出現的原因，尤其要重視從管理上查找原因，討論藥名相似和外觀相似藥品的貨位、標識、電子管理的改進措施，并制訂具有可行性的防范策略。提示藥事管理與藥物治療委員會遴選藥品時應把藥品讀音、外觀與現有藥品是否易混淆納入評估內容中，避免易混淆藥品風險流入下游環節觸發ME［14］。此外，加強對藥師進行專業知識結合技能的培訓，最大限度地降低藥品調配的差錯發生率。實施分層管理模式后，采用Excel 軟件，依據《中國用藥錯誤管理專家共識》［15］中 “INRUD 中國中心組臨床安全用藥組用藥錯誤報告表（2014 版）”所列項目進行數據提取，2015 年至2019 年由醫師、藥師、護士、患者引發的ME 例數明顯降低（見表 5），2014 年尚無 ME 上報工作。

表5 我院2015 年至2019 年引發用藥錯誤的人員統計（例）Tab.5 Statistics of personnel who caused medication errors in our hospital from 2015 to 2019（case）

3）臨床科室基數藥品：規范了麻醉藥品和搶救藥品基數藥品的檢查記錄表，及時督促臨床更換近效期藥品或有質量問題的藥品，避免發生藥品過期事件。通過醫院信息系統實現了基數藥品目錄和變更手續電子化，并能統計基數藥品的數量和金額，同時還能掌握病區用藥情況，滿足臨床需求，提高服務質量。

4）住院藥房近效期藥品；采用色標管理模式進行管理，依據《住院藥房近效期藥品管理細則》，將有效期為9 個月的藥品定義為近效期藥品，1 ～3 個月為紅色標識，4 ～ 6 個月為黃色標識，7 ～ 9 個月為綠色標識，近效期月報表、藥品貨位近效期標識均同質化管理。責任藥師定期對照近效期月報表復查近效期藥品，堅持“先進先出，先產先發”原則，對于即將失效的藥品，提前通知用藥病房和醫技科室，避免造成浪費。2014 年至2019 年藥品報損情況統計結果顯示，我院報損金額呈逐年下降趨勢（表6），且無過期失效藥品發生，未收到1 例藥品相關投訴，確保無過期失效藥品，為醫院節約了大量成本。

表6 我院2014 年至2019 年藥品報損情況統計Tab.6 Statistics of loss report of drugs in our hosipital from 2014 to 2019

5.3 制度流程管理

1）健全了內部制度和流程。如制訂《北京醫院易制爆藥品管理制度》《用藥錯誤上報流程》等，更新《北京醫院麻醉藥品、精神藥品管理制度》《北京醫院高警示藥品管理制度》《藥學部近效期藥品清點及管理流程》《貴重藥品清點流程》《住院藥房近效期藥品管理細則》等，確保藥房的各項管理措施有法可依，有章可循。

2）實施崗位管理。建立藥房崗位責任制，根據每個人的專業水平、特長、性格特點等要素，設立責任藥師，制訂并落實各崗位職責和崗位說明書，如《窗口工作職責和崗位說明書》《出院帶藥工作職責和崗位說明書》等。根據實際情況實施分層管理，組長負責對小組進行全面監管。使各崗位工作標準化、具體化，確保各項工作責任到人，專人專管。責任藥師根據住院藥師規范培訓要求，完善住院藥師輪轉細則、住院藥師藥品知識考核試卷命題架構表、考題題庫、出科考核內容等。

5.4 人員管理

1）加強制度流程和崗位職責培訓。通過定期組織藥師參加學習和培訓，熟悉管理制度、流程和崗位職責，強化崗位責任制，增強責任心，端正工作態度，擺正自身位置，從“要我做”向“我來做”轉變，堅持“以患者為中心”的藥學服務理念。

2）加強專業知識培訓。掌握藥學方面的新理念、新技術和新的科研成果，提高理論知識水平，提升專業素質，準確判斷用藥合理性，做好患者用藥指導。

3）合理安排藥房工作人員配置。確保工作人員精力充沛，避免因身體狀態較差而導致工作差錯。藥房管理者還應重視人文管理，增強團隊意識，提高藥學人員的工作滿意度，建立藥師激勵機制，制訂獎懲制度［16］，實現獎懲并舉的柔性化機制，注意處理問題的方式方法，構建和諧、高效的工作氛圍。

5.5 其他

1）增加擺藥室燈管，為工作人員營造寬敞明亮的工作環境。聯系相關科室修復送藥途徑，保證送藥車平穩通過。

2）建立切實有效的溝通平臺，如藥房和臨床科室之間設立微信信息角；住院藥房內部設立信息角、庫管群、后臺群、智能藥柜群、科研群等工作微信信息角。通過信息角及時發布制度流程、新藥信息、藥品到缺情況、藥品規格廠家和包裝變更情況、藥品效期、繼續教育信息等情況，隨時交流藥品問題，方便溝通協調，重要信息必須回復，加大落實力度，醫師、藥師、護士共同保障患者的用藥安全。

6 結語

本研究中采用魚骨圖法分析住院藥房管理中存在問題產生的根本原因，采用PDCA 循環法持續改進住院藥房的管理模式，可提高醫護人員的工作效率，優化醫院人力資源，提高住院藥房的管理水平與臨床滿意度。但仍存在以下不足：1）因種種原因未完成指定工作目標，如智能藥柜管理麻醉藥品的臨時醫囑等問題；2）對存在的問題提出新的整改計劃，如病房借藥電子化問題等。由于未完成的工作目標需要醫院相關處室的全力支持和臨床科室的積極配合，以及藥師的配置到位，這些問題將被納入下一個循環，繼續持續改進。