經皮機械性血栓清除聯合導管溶栓與單純導管溶栓治療急性下肢缺血的療效比較

錢俊甫，王永，劉中松，王達騰，郭景輝

（河南大學附屬南石醫院 普外二區，河南 南陽 473000）

急性下肢缺血是臨床常見的一種血管外科疾病，當前臨床治療該疾病的方法有很多，如外科切開取栓術、導管溶栓、經皮機械血栓清除術、導管血栓抽吸術等［1］，其中比較常用的是外科切開取栓術與導管溶栓，這兩種術式雖都可取得良好治療效果，但因急性下肢缺血患者多為老年人群，其常伴心肺腦腎等臟器疾病，使得這兩種治療方式的風險加大。伴隨介入材料的發展與血管腔內技術的進步，經皮機械血栓清除術逐步應用于周圍血管疾病的臨床治療當中，并成為當前的主流手段［2］。本研究選取了112 例河南大學附屬南石醫院收治的急性下肢缺血患者為研究對象，比較了行單純導管溶栓治療與經皮機械血栓清除術聯合導管溶栓進行治療的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

112 例研究對象均為河南大學附屬南石醫院于2019 年6 月至2020 年6 月所收治的急性下肢缺血患者。所有患者均行血管彩超及靜脈DSA 造影確診，均存在不同程度的急性下肢缺血癥狀，排除伴心、肺、腦等重要器官疾病、創傷性動脈栓塞或血栓形成、有溶栓或抗凝治療禁忌證等患者。依隨機數字表法將患者平均分為對照組和研究組，各56 例。對照組男35 例，女21 例，患肢共58條；年齡45～75 歲，平均（61.04±7.43）歲；病程18 h～12 d，平均（2.12±0.33）d；病因：下肢動脈栓塞24 例，下肢動脈血栓形成30 例，支架內血栓形成2 例；病變部位：左下肢33 例，右下肢21 例，雙下肢2 例；美國血管外科協會/國際心血管外科學會的急性肢體缺血分級標準：Ⅰ級5例，Ⅱa 級29 例，Ⅱb 級19 例，Ⅲ級3 例；合并癥：糖尿病12 例，高血壓45 例，高血脂10 例，冠心病11 例，慢性腎功能不全6 例。研究組男34例，女22 例，患肢共59 條；年齡43～72 歲，平均（61.01±7.44）歲；病 程15 h～12 d，平 均（2.11±0.35）d；病因：下肢動脈栓塞23 例，下肢動脈血栓形成31 例，支架內血栓形成2 例；病變部位：左下肢32 例，右下肢21 例，雙下肢3例；美國血管外科協會/國際心血管外科學會的急性肢體缺血分級標準：Ⅰ級6 例，Ⅱa 級30 例，Ⅱb 級18 例，Ⅲ級2 例；合并癥：糖尿病15 例，高血壓43 例，高血脂12 例，冠心病10 例，慢性腎功能不全5 例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組患者行單純導管溶栓治療，研究組患者行經皮機械性血栓清除術聯合導管溶栓治療。

1.2.1 導管溶栓治療 協助患者取仰臥位，以濃度為2%的利多卡因行局部浸潤麻醉，采取改良版Seldinger 法于健側行股動脈穿刺，并將5F 導管鞘置入其中，利用導絲引入4F Cobra 導管至患肢行動脈造影，確定阻塞部位、范圍、程度、循環及流出道情況。利用路圖引導導絲與導管通過阻塞處血管，并依病變范圍選取恰當長度的溶栓導管，固定導管后將患者送回病房，每日利用溶栓導管為患者注入40～60 萬u 尿激酶。

1.2.2 經皮機械性血栓清除術治療 協助患者取仰臥位，以濃度為2% 的利多卡因行局部浸潤麻醉，采取改良版Seldinger 法于健側行股動脈穿刺，并將6F 導管鞘置入其中，利用導絲引入4F Cobra導管至患肢行動脈造影，確定阻塞部位、范圍、程度、循環及流出道情況。若患者栓塞已累及髂動脈，則可行腹主動脈下段造影，以了解患者病情。將40 cm 長的6F 管鞘置入患者患側的髂動脈當中，利用Cobar 導管將0.035 導絲引入其中，于透視環境下將導絲送至閉塞動脈遠端，再次行患肢造影確定血栓范圍后即可退出導管。利用導絲將6F AngioJet 血栓抽吸導管引入至病變部位，調節至噴射模式后將溶栓藥物（10～30 萬u 尿激酶與100 mL 濃度為0.9%的生理鹽水混合）噴射至靶病變部位，噴射10 min 后調節至抽吸模式，利用導管以0.5～1.0 cm/s 的速度由遠至近實施抽吸操作，抽吸時間不得超過300 s。抽吸完成后再行造影，以了解患者血流情況。術后常規留置溶栓導管。

1.2.3 術后管理 所有患者于術后均行抗凝與微循環改善治療，溶栓時給予普通肝素抗凝，以防產生導管血栓；每隔一日進行一次凝血功能與血常規檢查，若存在出血指征，則應立即停止溶栓。行經皮機械性血栓清除術患者于術后還要實施碳酸氫鈉（NaHCO3）堿化尿液與水化處理，并于第二日進行腎功能檢查。

1.3 觀察指標與評判標準

記錄兩組患者的手術情況，包括手術時間、溶栓時間及尿激酶使用量；統計患者手術并發癥的發生情況，計算其發生率；對患者行為期12 個月的隨訪，觀察兩組患者術后1 個月內的恢復情況，包括是否截肢、再次手術或死亡，并計算其發生率。

1.4 統計學方法

研究所得數據利用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗；計數資料百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

研究組患者手術時間、溶栓時間與平均尿激酶使用量與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（n=56,）

表1 兩組患者手術情況比較（n=56,）

2.2 兩組患者手術并發癥發生情況比較

研究組并發癥的發生率為16.07%（9/56），其中假性動脈瘤、腎功能損傷、遠端動脈栓塞各2 例，骨筋膜室綜合征3 例；對照組并發癥的發生率為17.86%（10/56），其中穿刺點血腫2 例，牙齦或皮下出血3 例，骨筋膜室綜合征5 例，組間比較差異無統計學意義（χ2=0.063,P=0.784）。

2.3 兩組患者術后恢復情況比較

研究組患者術后1 個月內的截肢率、再次手術率與病死率分別為3.57%、1.79%、0.00%，明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較 ［n=56,n(%)］

3 討論

急性肢體缺血會嚴重影響患者肢體的活性，降低患者生活質量，若不及時處理，或是處理不規范，都可能會導致患者截肢［3］。急性下肢缺血是血管外科急診當中最常的疾病之一，是指受各方面因素影響所引起的下肢管腔短時間內突然狹窄或閉塞，導致下肢發生供血不足、循環障礙、組織存活受阻的情況［4］，病情較輕者患肢活性明顯下降，病情較重者可能會危及生命安全。

當前臨床治療急性下肢缺血的方法有很多，但傳統手術會給患者帶來較大創傷，麻醉風險較大且耗費較長時間，不利患者術后恢復，還極易復發［5］。導管溶栓與經皮機械性血栓清除術是近些年來臨床治療急性下肢缺血應用較多的方法，臨床對于機經皮機械性血栓清除術與導管溶栓治療急性下肢缺血中的作用存在差異較大的觀點［6］。多數研究認為，經皮機械性血栓清除術能有效清除大部分靜脈內的血栓，有利減少導管溶栓過程溶栓藥物的使用量，縮短溶栓的治療時間［7］。導管溶栓雖可將血栓直接溶解，但能夠獲得完全溶解的患者非常有限，且導管溶栓治療所需的時間較長，加大了患者出血與肺栓塞的發生風險。美國心臟學會指南推薦，針對急性下肢缺血患者，優先采取機械性血栓清除術聯合導管溶栓進行治療［8］，若患者存在溶栓禁忌證，或是患者實際情況無法實施導管溶栓治療者，則可單獨行機械性血栓清除術。經皮機械性血栓清除術可行全腔內操作，且能將管腔內的血栓迅速清除，有效降低了患者的出血風險。

本研究將河南大學附屬南石醫院收治的112例急性下肢缺血患者隨機分為兩組，分別行單純導管溶栓與經皮機械性血栓清除術聯合導管溶栓進行治療，研究結果顯示，研究組患者的手術時間、溶栓時間與尿激酶使用量較對照組差異有統計學意義（P<0.05），且溶栓時間與尿激酶使用量明顯低于對照組，這與多數研究所認為的經皮機械性血栓清除術能縮短患者溶栓時間、減少溶栓藥物使用量的觀點保持一致。研究組患者在住院期間并發癥的發生率為16.07%，略低于對照組（17.86%），但差異無統計學意義（P>0.05），這非常有利患者術后的快速恢復。另，術后1 個月內的病死率是評估急性下肢缺血手術安全性的重要指標之一，經隨訪，研究組術后1 個月內的截肢率、再次手術率與病死率均明顯低于對照組（研究組分別為3.57%、1.79%、0.00%，對照組分別為16.07%、14.29%、14.29%。）（P<0.05），表明聯合治療的安全性較高。要注意的是，在進行操作的過程當中，因本案所使用器械技術不支持遠端旋轉保護傘裝置，所以在推進導管時要特別輕柔，嚴格控制推進速度，以免栓子脫落引發遠端動脈栓塞。

綜上所述，相比于單純導管溶栓，經皮機械性血栓清除術聯合導管溶栓治療急性下肢缺血的臨床療效更佳，能縮短患者溶栓時間，減少尿激酶的使用量，且不易發生并發癥，手術安全性較高，值得在急性下肢缺血的臨床治療當中推廣應用。