以全心舒張末期容積指數為指導的液體復蘇方案在老年慢性心衰合并膿毒性休克患者的應用價值

薛婭，張曙光，侯哲，王華偉

（1.鄭州市骨科醫院 重癥醫學科，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學第一附屬醫院 綜合ICU，河南 鄭州 450000）

老年慢性心衰合并膿毒性休克患者在治療過程中需謹慎補充液體，液體復蘇成為其治療的重點、難點［1］。目前臨床上主要采取早期目標導向（EGDT）液體復蘇方案，其以中心靜脈壓為導向來進行補液治療，但其只能反應右心容積狀態，而與左心容積狀態卻無必然關聯，易增加補液過多的風險［2］。全心舒張末期容積指數（GEDI）通過脈搏指示連續心輸出量監測技術來獲取容積指數數據，不受呼吸等的影響，對容積可準確預測［3］，或許能更好的控制補液，基于此，本研究旨在探討以GEDI 為指導的液體復蘇方案在老年慢性心衰合并膿毒性休克患者的應用價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取鄭州市骨科醫院2018 年10 月至2019 年10 月期間125 例老年慢性心衰合并膿毒性休克患者作為研究對象，按隨機數字法分為對照組62 例和觀察組63 例。對照組男34 例，女28 例；年齡63～76，平均（68.36±2.37）歲；心功能分級：Ⅱ級21 例、Ⅲ級25 例、Ⅳ級16 例；感染類型：呼吸道26 例、血行性22 例、腹腔14 例。觀察組男31 例，女32 例；年齡62～75，平均（69.43±2.82）歲；心功能分級：Ⅱ級23 例、Ⅲ級21 例、Ⅳ級19 例；感染類型：呼吸道24 例、血行性21 例、腹腔18 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》［4］及《2012 國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》［5］中慢性心衰及濃毒性休克的診斷標準；②無股動脈置管禁忌證；③器官功能未處于終末期。排除標準：①室間隔缺損、心率失常；②有主動脈內球囊反搏治療史；③已接受膿毒性休克液體復蘇；④脫落病例。

1.2 方法

兩組均經頸內靜脈或鎖骨下靜脈留置雙腔導管，采用M60 監測儀（美國Philips 公司）監測中心靜脈壓。常規使用抗菌、血管活性藥物及留取病原學資料，若平均動脈壓低于70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則從中心靜脈持續泵入去甲腎上腺素［遠大醫藥（中國）有限公司；批號：H20 140302；規格：2 mg/mL］提升至該水平。

對照組予以早期目標導向液體復蘇方案：以中心靜脈壓為指導進行補液，按EGDT 原則，維持中心靜脈壓在8～12 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg，尿量>0.5 mL/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%。

觀察組予以容量指標GEDI 為指導的液體復蘇方案：于股動脈置入持續心輸出量監測（PiCCO）監測導管，采用PC8100 PiCCO 監測儀（德國Pulsion 公司）監測心排指數（CI）、外周血管阻力指數（SVRI）、GEDI、血管外肺水指數（EVLWI）等，根據GEDI 和EVLWI 指導補液，將GEDI 保持在650～800 mL/m2，EVLWI 較基礎值無明顯增加時，不強調中心靜脈壓水平。若GEDI 高于正常水平或EVLWI 較前明顯增加，則降低輸液速度，必要時給予利尿劑。

1.3 觀察指標及療效評定標準

①缺氧狀態：嚴格記錄兩組入住重癥監護室（ICU）24 h 去甲腎上腺素用量、于入住時及入住6 h 后抽取股動脈血3 mL，采用常規生化法檢測血乳酸濃度，并計算6 h 乳酸清除率。6 h 乳酸清除率=（入住ICU 時即刻乳酸值－6 h 乳酸值）/入住ICU 時即刻乳酸值乳酸值。②液體正平衡量：嚴格記錄6 h、24 h、48 h、72 h 液體正平衡量。③嚴格記錄液體負平衡開始時間和機械通氣時間、ICU病死率及28 d 病死率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 缺氧狀態比較

治療后，觀察組24 h 去甲腎上腺素用量、6 h血乳酸濃度均明顯低于對照組，6 h 乳酸清除率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者缺氧狀態比較（）

表1 兩組患者缺氧狀態比較（）

2.2 液體正平衡量比較

兩組患者6 h 液體正平衡量比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組24 h、48 h、72 h 液體正平衡量均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者液體正平衡量比較（,mL）

表2 兩組患者液體正平衡量比較（,mL）

2.3 負平衡開始時間、機械通氣時間、ICU 病死率及28 d 病死率比較

觀察組負平衡開始時間為（2.65±1.13）d，明顯低于對照組［（3.10±1.02）d］，差異有統計學意義（t=2.338,P=0.021）；機械通氣時間為（102.33±12.51）h，明顯低于對照組［（139.28±17.17）h］，差異有統計學意義（t=13.733,P=0.000）；ICU 病死率為4.76%（3/63），明顯低于對照組［16.13%（10/62）］，差異有統計學意義（χ2=4.333,P=0.037）；28 d 病死率為7.94%（5/63），明顯低于對照組［20.97%（13/62）］，差異有統計學意義（χ2=4.292,P=0.038）。

3 討論

膿毒性休克為老年慢性心衰患者的常見并發癥，有效的液體復蘇治療能明顯降低病死率。臨床上常用的液體復蘇方法為EGDT，是以中心靜脈壓為目標導向來進行補液，其簡單易行，在臨床上得到廣泛使用。但有研究發現［6］，中心靜脈壓實為壓力指標，且易受到呼吸、心率等的影響，使測得的值不準確，易增加補液過多的風險。因此，精確的評估心室容量成為臨床研究重點。

GEDI 通過PiCCO 進行監測，其是一種微創血流動力學監測技術，采用經肺熱稀釋法進行，可通過動脈壓力波型曲線分析監測單次、連續的心排血量，從中心靜脈導管注入與室溫相同的水或冰水，于股動脈內監測溫度-時間變化曲線，從而測量全心參數，精確測量胸腔內血容積指數、心臟前負荷及全心射血分數等。

24 h 去甲腎上腺素用量越多，患者的心功能越差；乳酸水平越高，乳酸清除率越低，機體的缺氧程度越重。本研究中，治療后，觀察組24 h去甲腎上腺素用量、6 h 血乳酸濃度均明顯低于對照組，6 h 乳酸清除率明顯高于對照組（P<0.05）。說明以GEDI 為指導的液體復蘇方案應用于老年慢性心衰合并膿毒性休克患者中，能夠有效糾正缺氧狀態。GEDI 通過PiCCO 技術直接反映心臟的前負荷，以容量參數直接反映心臟的容量狀態，不受胸腔內壓力及心肌順應性等的干擾，更準確地反映心臟容量負荷情況，并在血容量、兒茶酚胺、機械通氣等因素變化下仍準確給出前負荷的變化，使補液劑量更加精確，滿足患者對容量的需求，迅速補充有效循環血量，改善其血液灌注及氧輸送功能，減輕患者的缺氧狀態［7］，從而降低去甲腎上腺素用量和血乳酸水平，提高乳酸清除率，糾正缺氧狀態。

本研究中，兩組患者6 h 液體正平衡量比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組24 h、48 h、72 h 液體正平衡量均明顯低于對照組（P<0.05）。說明以GEDI 為指導的液體復蘇方案應用于老年慢性心衰合并膿毒性休克患者中，可減少其液體輸入量。GEDI 采用的PiCCO 監測技術，能同時監測心臟前負荷及血管外肺水，其結果不受胸膜腔內壓或負壓變化的影響，使其能更好的反應心臟容量負荷，進而進行準確的體液調節，從而減少其液體輸入量。

當患者液體補充達到液體復蘇標準后再繼續補液，易導致補充液體超出負荷，增加缺氧和病死率，故負平衡治療開始得越早越好［8］。本研究中，觀察組負平衡開始時間及機械通氣時間明顯低于對照組；觀察組ICU 病死率、28 d 病死率均明顯低于對照組（P<0.05）。說明以GEDI 為指導的液體復蘇方案應用于老年慢性心衰合并膿毒性休克患者中，可縮短負平衡開始時間及機械通氣時間，減少ICU 病死率及28 d 病死率。GEDI 評估的心室負荷更加準確，使患者的血容量能夠盡快恢復，快速達到液體復蘇標準，從而縮短負平衡開始時間，由于負平衡開始時間早，患者的各組織灌注量達到標準，組織功能得以恢復，從而縮短機械通氣時間，減少呼吸機對心臟功能的持續性影響，從而減少ICU 病死率及28 d 病死率。

綜上所述，以GEDI 為指導的液體復蘇方案應用于老年慢性心衰合并膿毒性休克患者中，通過直接反映心臟的前負荷來改善組織灌注，糾正缺氧狀態，減少液體輸入量，縮短負氮平衡開始時間及機械通氣時間，減少ICU 病死率及28 d 病死率。