多層次漸進(jìn)式教學(xué)和多模式考核相結(jié)合的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

吳蘭萍，樂園

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)源于1993 年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，對(duì)于保障醫(yī)療質(zhì)量安全極為重要［1］。麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地在實(shí)踐中不斷探索和總結(jié)，期望能找到一條符合麻醉學(xué)科特色的高質(zhì)量的住院醫(yī)師培訓(xùn)道路。目前麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)存在一些問題，主要是理論教學(xué)扁平化針對(duì)性不強(qiáng)、教學(xué)知識(shí)點(diǎn)松散化系統(tǒng)性不強(qiáng)，培訓(xùn)效果不盡人意。為了解決這兩個(gè)問題，筆者初步探索了針對(duì)不同水平學(xué)員的多層次漸進(jìn)式教學(xué)［2-3］和多模式考核的教學(xué)體系。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

以2016 年、2017 開始在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院麻醉科培訓(xùn)的住院醫(yī)師為研究對(duì)象。2016 年入學(xué)的住院醫(yī)生采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即簡(jiǎn)單的科室規(guī)章制度培訓(xùn)后，分配給帶教老師進(jìn)行一對(duì)一帶教，并參加全科的疑難病例討論。

1.2 多層次漸進(jìn)式教學(xué)方法

在住院醫(yī)師參加臨床工作的同時(shí)，給予“理論+技能+思維”的多層次漸進(jìn)式教學(xué)培訓(xùn)。主要內(nèi)容包括：

1.2.1 麻醉基礎(chǔ)理論培訓(xùn) 麻醉理論教學(xué)貫穿住院醫(yī)師三年的培訓(xùn)，理論課采用統(tǒng)一授課或視頻教學(xué)方式，每一年度教學(xué)內(nèi)容和重點(diǎn)都有不同，理論知識(shí)深度持續(xù)增加：第一年以科室制度培訓(xùn)、麻醉基礎(chǔ)理論和操作為主要內(nèi)容；第二年：以專科麻醉為主要內(nèi)容；第三年：以危重癥患者或圍術(shù)期緊急事件處理流程為主要內(nèi)容。麻醉理論培訓(xùn)課按年度完成，考慮到學(xué)員原有基礎(chǔ)水平的不同，進(jìn)行開課前和結(jié)課后兩次考核，開課前考核合格的學(xué)員可以免修相應(yīng)的理論課。另外建立住院醫(yī)師臨床麻醉準(zhǔn)入制，即完成相應(yīng)考試后可以進(jìn)入不同麻醉分級(jí)的臨床培訓(xùn)和工作中。理論課培訓(xùn)的主要目的是完善住院醫(yī)師麻醉理論知識(shí)的構(gòu)架，建立麻醉科臨床規(guī)范化操作流程。

1.2.2 麻醉基本技能培訓(xùn) 要求學(xué)員熟練掌握面罩通氣、可視喉鏡下氣管插管、椎管內(nèi)穿刺、神經(jīng)阻滯、清醒纖維支氣管鏡輔助經(jīng)鼻氣管插管、喉罩通氣、緊急氣管切開、肺隔離、中心靜脈穿刺、橈動(dòng)脈穿刺等基本技能。技能培訓(xùn)內(nèi)容主要由指導(dǎo)老師帶教。

1.2.3 麻醉臨床思維培訓(xùn) 重視麻醉臨床思維培訓(xùn)，包括以下幾個(gè)方面：①術(shù)前訪視，形成麻醉方案：在麻醉術(shù)前訪視中［4］，準(zhǔn)確的病史采集是保證圍術(shù)期安全的前提，適當(dāng)?shù)穆樽砹鞒碳帮L(fēng)險(xiǎn)告知，可以減輕術(shù)前病人的焦慮［5-6］。這一階段的教學(xué)要點(diǎn)要求住院醫(yī)師全面準(zhǔn)確快速地了解患者病情，明確術(shù)中麻醉管理的要點(diǎn)和難點(diǎn)，向患者和家屬做出合理的解釋，疏導(dǎo)患者緊張的情緒［7］。要求麻醉指導(dǎo)老師術(shù)前選擇有代表性的患者，帶領(lǐng)學(xué)員一起訪視評(píng)估。②術(shù)中麻醉的實(shí)施由指導(dǎo)老師床旁指導(dǎo)：合理選擇麻醉方法、正確使用麻醉藥物，術(shù)中綜合運(yùn)用各種監(jiān)測(cè)手段。重點(diǎn)訓(xùn)練學(xué)員的“人文關(guān)懷”“理論結(jié)合實(shí)際”“指南學(xué)習(xí)查閱”“目標(biāo)導(dǎo)向的圍術(shù)期管理”“圍術(shù)期重要臟器的保護(hù)”“可視化麻醉”“精準(zhǔn)麻醉”這七種臨床思維。對(duì)于典型病例進(jìn)行全科教學(xué)查房，特殊病例進(jìn)行全科疑難病例討論。③困難氣道處理：掌握氣道評(píng)估方法，及時(shí)準(zhǔn)確判斷困難氣道；提高困難氣道處理能力，掌握兩種以上氣道處理措施。掌握可視喉鏡插管技術(shù)、纖維支氣管鏡技術(shù)、喉罩通氣技術(shù)、緊急氣管切開技術(shù)［8］。這些培訓(xùn)主要通過授課和麻醉床旁實(shí)踐教學(xué)完成。④危重患者處理流程：掌握心搏驟停處理流程、失血性休克處理流程、過敏性休克處理流程、肺栓塞處理流程等。麻醉臨床思維的特色化培訓(xùn)貫穿整個(gè)住院醫(yī)師三年的培訓(xùn)過程，住院醫(yī)師第二年和第三年分別進(jìn)行考核，考核合格后可以參加“圍術(shù)期超聲培訓(xùn)”和“麻醉科研培訓(xùn)”。

1.2.4 圍術(shù)期超聲培訓(xùn) 熟識(shí)麻醉超聲的臨床應(yīng)用：心臟超聲快速容量評(píng)估、心功能評(píng)估、心室壁活動(dòng)性評(píng)估等；肺部超聲識(shí)別肺水腫、肺實(shí)變、氣胸等；超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯掌握臂叢阻滯、腹橫肌阻滯、髂筋膜阻滯。這些培訓(xùn)主要通過授課和麻醉床旁實(shí)踐教學(xué)完成。

1.2.5 麻醉科研培訓(xùn) 結(jié)合科室科研方向及臨床大數(shù)據(jù)庫的資源，指導(dǎo)完成科研題目的設(shè)計(jì)和文章書寫。

1.3 完善考核評(píng)估

重視考核的作用，以考核促培訓(xùn)，建立多模式考核方法，主要分為3 種模式：

1.3.1 麻醉理論知識(shí)考核 應(yīng)用麻醉科住院醫(yī)師考核題庫，隨機(jī)抽取題目進(jìn)行考核。理論考試為百分制，大于等于60 分定義為考試通過。

1.3.2 臨床技能考核 由麻醉指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)考核，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。考核內(nèi)容主要有面罩通氣、可視喉鏡下氣管插管、清醒纖維支氣管鏡輔助經(jīng)鼻氣管插管、椎管內(nèi)麻醉穿刺、中心靜脈穿刺、橈動(dòng)脈穿刺、超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯技術(shù)及簡(jiǎn)單的心肺超聲技術(shù)等。由指導(dǎo)老師根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得分評(píng)價(jià)通過或不通過考試。

1.3.3 主觀考核 由麻醉指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)考核，對(duì)評(píng)分進(jìn)行分類說明。考核內(nèi)容包括麻醉前評(píng)估、麻醉計(jì)劃的制定、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的解讀和分析、七項(xiàng)臨床思維問題解答以及交流溝通能力等。由指導(dǎo)老師評(píng)價(jià)通過或不通過考試。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。如果數(shù)據(jù)不滿足χ2檢驗(yàn)，則采用Fisher 確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第一年入科考試通過率比較

2016 年、2017 年分別有28 名麻醉科住院醫(yī)師，其在入科第一年時(shí)三門考試通過率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 第一年入科考試通過率比較 ［n=28,n(%)］

2.2 第三年出科考試通過率比較

2016 級(jí)住院醫(yī)師采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，2017 級(jí)住院醫(yī)師采用多層次漸進(jìn)式教學(xué)培訓(xùn)。2017 級(jí)住院醫(yī)師在理論考試方面明顯優(yōu)于2016 級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩個(gè)年級(jí)在技能考試與主觀考核方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 第三年出科考試通過率比較 ［n=28,n(%)］

3 討論

麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)不同于傳統(tǒng)的內(nèi)外科培訓(xùn)，具有以下特點(diǎn)：首先，麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)員一部分是麻醉專業(yè)畢業(yè)的本科生及碩士研究生，一部分是臨床專業(yè)畢業(yè)的本科生及碩士研究生，這些學(xué)生麻醉理論水平參差不齊，臨床工作能力有較大差別。另外，由此引起的學(xué)員對(duì)麻醉工作的態(tài)度也不同，有一定麻醉基礎(chǔ)的學(xué)員臨床工作上手快但是工作中容易出現(xiàn)松懈的情緒，而麻醉基礎(chǔ)較薄弱的學(xué)員，工作上缺乏自信，工作節(jié)奏較快時(shí)往往出現(xiàn)焦慮畏難情緒［9］。其次，麻醉科帶教老師帶教水平和帶教意識(shí)參差不齊，住院醫(yī)師每天接觸的患者來源于不同科室，患者病情不同，教學(xué)準(zhǔn)備時(shí)間有限，所以指導(dǎo)老師的教學(xué)準(zhǔn)備隨意性比較大，知識(shí)點(diǎn)覆蓋往往有遺漏，不同的指導(dǎo)老師教學(xué)效果差別較大。

基于以上理論教學(xué)扁平化針對(duì)性不強(qiáng)、教學(xué)知識(shí)點(diǎn)松散化系統(tǒng)性不強(qiáng)的特點(diǎn)，要達(dá)到麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)的規(guī)范性和有效性，我們探索采用多層次漸進(jìn)式教學(xué)與多模式考核相結(jié)合的教學(xué)方法。根據(jù)學(xué)員的特點(diǎn)，對(duì)不同年級(jí)的住院醫(yī)師提出不同的教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，針對(duì)性更強(qiáng)，實(shí)用性更強(qiáng)，培訓(xùn)效果更佳［10］。臨床麻醉采取準(zhǔn)入制，對(duì)于學(xué)有余力的學(xué)員提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。根據(jù)指導(dǎo)老師教學(xué)的特點(diǎn)，積極動(dòng)員老師的教學(xué)積極性，對(duì)教學(xué)提出細(xì)致明確的要求，將教學(xué)的內(nèi)容進(jìn)一步規(guī)范化、細(xì)致化、系統(tǒng)化。

本研究結(jié)果表明，2017 級(jí)采用多層次漸進(jìn)式教學(xué)培訓(xùn)的住陪學(xué)員在理論考試方面明顯優(yōu)于2016 級(jí)傳統(tǒng)教學(xué)組，提示這種教學(xué)模式有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果。但2017 級(jí)住陪學(xué)員在技能考試和主觀考核方面與2016 級(jí)傳統(tǒng)教學(xué)組無明顯差異，分析原因可能與納入研究樣本量較小有關(guān)，提示還需深入探討多層次教學(xué)模式對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響。

“理論+技能+思維”的多層次漸進(jìn)式教學(xué)有助于促進(jìn)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)效果，增強(qiáng)臨床能力；有助于規(guī)范和提高指導(dǎo)老師的帶教水平，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。