極限腫瘤整形技術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用*

馬志強(qiáng)，陳夢(mèng)圓，師丙帥，吳海濱，何建鑫，王若楠，郭瑋，王文勝

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺整形外科，河南 開(kāi)封 475000）

乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)，保留乳房的乳腺癌根治術(shù)與乳腺癌根治術(shù)一樣，在相同的生存率和局部控制率的前提下最大程度減少手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的身心創(chuàng)傷［1-3］。應(yīng)用腫瘤整形保乳技術(shù)（oncoplastic breast conversing surgery,OPBS）可最大限度地維持乳房的外形美觀，但很多患者由于腫瘤較大被建議施行全乳切除，而這部分患者仍有強(qiáng)烈的保留乳房意愿。目前，極限腫瘤整形技術(shù)的適用人群主要包括保留乳房手術(shù)切除腺體量達(dá)20%以上的患者、腫瘤較大的患者（T>5 cm）、多灶或多中心病灶的患者等［4］，這給外科醫(yī)師提出了更高的要求。收集河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院103 例結(jié)合腫瘤整形技術(shù)保乳手術(shù)及傳統(tǒng)保乳手術(shù)患者的臨床資料，并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2017 年1 月至2019 年6 月收治的103 例乳腺癌患者，所有患者均為女性，年齡21～67 歲，中位年齡46歲。入組標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前經(jīng)病理證實(shí)為非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌；腫瘤為單發(fā)病灶，腫瘤體積與乳腺體積比大于20%，但小于40%；符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》保乳手術(shù)［4］適應(yīng)證，排除禁忌證。其中52 例患者應(yīng)用腫瘤整形技術(shù)行保乳手術(shù)（觀察組），51 例患者行傳統(tǒng)保乳手術(shù)（對(duì)照組）。兩組患者術(shù)前乳房美學(xué)基線情況（乳房大小，是否下垂，體重指數(shù)）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在年齡、腋窩淋巴結(jié)情況、腫瘤位置、雌激素受體表達(dá)狀態(tài)、HER2基因狀態(tài)、Ki-67 表達(dá)情況和組織學(xué)分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌患者一般情況（例）

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)乳房腫瘤部位、腫瘤與乳房體積比例、乳房體積的大小等因素綜合考慮選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，并設(shè)計(jì)手術(shù)切口。觀察組采用雙環(huán)切口、V形切口、網(wǎng)球拍狀切口、Omega 切口、倒T 形切口等，腫瘤切除范圍包括腫瘤、瘤周1 cm 組織及深部的胸大肌筋膜，包括活檢穿刺針道、活檢殘腔，確認(rèn)冰凍切緣陰性，各切緣鈦夾標(biāo)記，乳腺殘腔修復(fù)采用容積移位（volume displacement）或容積替代法（volume replacement）修復(fù)。容積移位：游離殘腔周?chē)袤w組織瓣，移位旋轉(zhuǎn)后縫合缺損處，重塑外形。容積置換：對(duì)于殘腔較大的患者，游離背闊肌肌瓣并將其轉(zhuǎn)位至手術(shù)殘腔缺損處，與乳腺組織縫合塑形。對(duì)照組患者采用腫瘤表面弧形切口或放射狀切口手術(shù)，腫瘤切除范圍與觀察組相同，術(shù)中冰凍切緣陰性后鈦夾標(biāo)記切緣，殘腔放置引流管后縫合傷口。

1.3 腋窩淋巴結(jié)處理及術(shù)后治療

按照《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》［4］進(jìn)行，依據(jù)術(shù)前體格檢查及影像學(xué)情況，行前哨淋巴結(jié)活檢或直接行腋窩淋巴結(jié)清掃，若前哨淋巴結(jié)活檢的患者術(shù)中冰凍為陽(yáng)性，改行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后治療方案根據(jù)病理類(lèi)型、分子分型及手術(shù)TNM 分期進(jìn)行制定。

1.4 效果評(píng)價(jià)和隨訪

術(shù)后12 個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行復(fù)查并登記隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括生存率、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、患者主觀滿意率、乳房美容客觀評(píng)分等。主觀滿意度為調(diào)查問(wèn)卷，滿意度分為5 個(gè)等級(jí)：非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。乳房美容效果客觀評(píng)分：將乳房對(duì)稱性、皮膚顏色改變、乳頭移位距離、局部凹陷程度、疤痕、皮膚彈性作為評(píng)分指標(biāo)［5］，≥21 分為美容效果優(yōu)良。具體評(píng)分指標(biāo)，見(jiàn)表2。

表2 乳房美容效果客觀評(píng)分

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及近期療效

觀察組52 例患者采取容積移位修復(fù)39 例，容積置換修復(fù)13 例，行容積移位的患者中：網(wǎng)球拍狀切口11 例，Omega 切口9 例，雙環(huán)切口12例，倒T 形切口4 例，V 形切口3 例。對(duì)照組放射狀切口37 例，弧形切口14 例。觀察組患者切除乳腺組織量為64.2～172.1 g，中位組織量98.7 g；對(duì)照組切除乳腺組織量為67.5～175.7 g，中位組織量102.3 g。觀察組中2 例出現(xiàn)皮下積液，1 例出現(xiàn)傷口延遲愈合，對(duì)照組中3 例出現(xiàn)皮下積液，1例出現(xiàn)傷口延遲愈合，兩組患者均未出現(xiàn)感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.25,P=0.658）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

2.2 隨訪情況及患者主觀滿意度、乳房美容客觀評(píng)分

兩組患者均無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡病例。主觀滿意度情況：觀察組非常滿意42 例，滿意8 例，一般1 例，不滿意1 例，滿意率為96.2%（50/52）。對(duì)照組非常滿意38 例，滿意3 例，一般8 例，不滿意2 例，滿意率為80.4%（41/51）。觀察組患者乳房外形滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。乳房美容效果客觀評(píng)分：觀察組評(píng)分>21 分有46 例，對(duì)照組評(píng)分>21 分有34 例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.47,P=0.006）。見(jiàn)表4。

表4 乳房美容效果客觀評(píng)分 ［n(%)］

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，在乳腺癌手術(shù)治療的同時(shí)保持術(shù)后乳房形態(tài)的美觀是醫(yī)生和患者共同的追求，亞洲女性乳房體積較歐美女性偏小，且腺體成分居多，從腫瘤學(xué)安全性考慮，若要獲得更加安全的切緣，保乳手術(shù)往往要切除較寬的乳腺腺體切緣，勢(shì)必會(huì)對(duì)乳房的外形美觀造成影響［6-8］，傳統(tǒng)的保乳手術(shù)術(shù)后往往出現(xiàn)乳房扭曲、畸形、塌陷、不對(duì)稱等情況，破壞了乳房的整體的美觀性［9-10］，對(duì)患者的心理也造成了一定程度的傷害。目前，極限腫瘤整形技術(shù)的適用人群主要包括保留乳房手術(shù)切除腺體量達(dá)20%以上、腫瘤體積較大（T>5 cm）、多灶或多中心病灶的患者，運(yùn)用腫瘤整形技術(shù)有助于維持術(shù)后乳房形態(tài)的美觀，達(dá)到重塑乳房外形的效果，保護(hù)乳房外形，患者術(shù)后滿意度得到極大提升。研究顯示，當(dāng)切除的腺體量大于整個(gè)乳房腺體量20%時(shí)，乳房外形會(huì)有明顯改變［11-13］，臨床上需要根據(jù)患者具體情況選擇不同的手術(shù)方式。對(duì)于缺損較小或中度缺損，應(yīng)用容積移位方法即可完成，包括網(wǎng)球拍狀切口、Omega 切、雙環(huán)切口、倒T 形切口、J 形切口、蝙蝠翼（Batwing）切口等，游離周?chē)袤w瓣移位進(jìn)行保乳整形，對(duì)缺損較大的保乳整形手術(shù)，可采用容積置換的方法進(jìn)行，通過(guò)腫瘤周?chē)M織填補(bǔ)殘腔重塑外形，常用的有背闊肌皮瓣、胸腹部皮瓣及一些穿支皮瓣，縮乳成型術(shù)適用于乳房較大或明顯下垂患者。

近年來(lái)，游離脂肪移植技術(shù)已成為乳房腫瘤整形的主要輔助技術(shù)［14-15］。脂肪移植可用于糾正保乳術(shù)后局部缺損、畸形，改善輪廓外觀。另外，脂肪移植還可增加自體組織皮瓣的容積，與腫瘤整形技術(shù)結(jié)合應(yīng)用于保乳手術(shù)可取得更好的效果。在行腫瘤整形保乳手術(shù)時(shí)，也要考慮乳腺腺體組織的密度和放療因素，如果乳房的腺體成分較少，脂肪成分較多，術(shù)中需避免大范圍的皮下游離，避免脂肪壞死導(dǎo)致乳房外形改變，同時(shí)術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)組織的血供，因多數(shù)患者術(shù)后需接受放療治療，可減少放療對(duì)乳房外形的影響［16-18］。本研究觀察組患者主觀滿意度、乳房美容客觀評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)保乳手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），利用腫瘤整形技術(shù)，在保證腫瘤治療療效的同時(shí)，能保留乳房外形美觀，減輕患者自卑等不良心理，減少了心理創(chuàng)傷，且不增加手術(shù)并發(fā)癥，隨著腫瘤整形技術(shù)的進(jìn)步，會(huì)使更多的乳腺癌患者受益。