免疫檢查點抑制劑治療骨髓增生異常綜合征的研究進展

張若曦，韓 冰

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 血液科，北京 100730)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一類異質性惡性造血干細胞疾病，目前的治療仍以對癥支持、去甲基化藥物(hypomethylation agent，HMA)、化療和造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)為主。然而支持治療的低應答率，化療及HSCT的高風險、低可及率及不良耐受性制約了這些療法的實施。HMA如阿扎胞苷(azacitidine，AZA)和地西他濱(decitabine，DAC)的出現(xiàn)，延長了MDS患者的生存期，成為無條件進行HSCT的部分MDS患者的首選，但其反應通常只能維持一段時間，一旦失去反應，預后極差。目前，國際上一直在探索HMA耐藥后的挽救治療，或 者與HMA聯(lián)合治療改善患者的有效率及生存。

隨著對于腫瘤免疫逃逸研究的深入，以抑制CTLA-4和PD-1/PD-L1為主的免疫檢查點抑制劑(immunocheckpoint inhibitor,ICI)繼在黑色素瘤[1]和非小細胞肺癌[2]等實體瘤中獲得成功后，正在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中得到探索，本文針對ICI在MDS領域的應用，進行綜述。

1 ICI在MDS中可能的作用機制

1.1 MDS與免疫

正常生理條件下，腫瘤新抗原能激活T細胞啟動免疫反應，然而腫瘤細胞可通過表面高表達共抑制分子PD-L1，與活化的T細胞、B細胞以及骨髓細胞表面的PD-1結合，抑制免疫反應。高表達CTLA-4的腫瘤細胞還可以競爭性結合T細胞表面的共刺激分子而對活化的T細胞產生負調節(jié)作用。

在36% MDS患者的CD34+細胞中可觀察到PD-L1增高(≥2倍)，其中12%患者PD-1升高，8%患者CTLA-4升高，6%患者PD-L2升高[3]。隨疾病惡性程度的增高,RAEB/RAEB-t組CTLA-4、PD-1的表達較RA/RARS組升高。MDS患者，尤其高危MDS，細胞表達高水平的檢查點抑制劑受體，表明ICI可能為MDS患者帶來潛在受益。

1.2 HMA治療的局限性及與ICI的關系

HMA通過逆轉DNA甲基化使沉默的免疫相關基因再表達，來增強抗腫瘤免疫反應。然而由于HMA誘導了基因啟動子CpG島的去甲基化，導致腫瘤細胞中PD-L1和T細胞中PD-1、CTLA-4的表達劑量依賴性[3]增加，這也是HMA產生耐藥的機制之一。HMA的周期性治療使PD-1、CTLA-4等基因持續(xù)低甲基化和高表達，最終T細胞受到抑制、免疫抗腫瘤過程終止。但也在一定程度上增加了阻斷這些位點的敏感性[4]。

AZA還可將人內源性反轉錄病毒去甲基化，誘導免疫途徑信號的上調，增強機體對抗CTLA-4抗體的反應[5]，進一步支持了將HMA與ICI聯(lián)合應用的想法。

2 ICI的臨床研究結果

在臨床試驗中使用較多的免疫檢查點抑制劑為抗PD-1、PD-L1單抗及抗CTLA-4單抗，其中抗PD-1單抗包括Pembrolizumab、Nivolumab和Pidilizumab，抗PD-L1單抗包括Durvalumab、Atezolizumab和Avelumab，抗CTLA-4單抗包括Ipilimumab和Tremelimumab等。

2.1 Pembrolizumab

Pembrolizumab是一種人源化抗PD-1單克隆抗體，可阻斷PD-1與PD-L1之間的相互作用。FDA最初批準它用于治療轉移性黑色素瘤以及具有某些遺傳異常的不可切除或轉移性實體瘤[6]。

一項I期研究針對HMA治療失敗后的MDS患者，進行了單藥Pembrolizumab的治療[7]。ORR為26%，但無完全緩解(complete response,CR)。36%的患者出現(xiàn)與治療相關的不良事件，無治療相關死亡。該試驗初步表明了對于HMA無效的MDS患者，單藥pembrolizumab治療可耐受且具有一定療效，但效果有限，可能需考慮與HMA聯(lián)用。

在Pembrolizumab和AZA聯(lián)合治療高危MDS的Ⅱ期臨床試驗[8]中，HMA無效隊列中ORR為30%(CR 10%)，初治隊列中ORR為70%(CR 20%)。兩隊列的中位總生存期(overall survival,OS)分別為5.9個月和12.9個月。聯(lián)合治療對于初治患者療效更加明顯，對于HMA無效患者也有一定療效，但治療后并未明顯增加患者OS。常見的治療相關不良事件為中性粒細胞減少、肌痛/關節(jié)痛等，經對癥治療均可改善，可見高危MDS患者對AZA和pembrolizumab的聯(lián)合治療耐受性較好。

2.2 Durvaluma

Durvalumab是一種具有選擇性、高親和力的人源抗PD-L1單克隆抗體，美國已批準該藥用于接受過鉑類化療、晚期或轉移性尿路上皮癌患者。

在中高危MDS的臨床試驗[9]中，Durmalumab+AZA聯(lián)合治療隊列的ORR為61.9% (CR 7.1%)；AZA單藥治療隊列的ORR為47.6%(CR 9.5%)。中位OS分別為11.6和16.7個月，無進展生存期為8.7和8.6 個月。聯(lián)合治療組中，最常見的免疫相關不良反應(immune-mediated adverse event，irAE)是血液學和胃腸道毒性，均已經治療好轉。雖然聯(lián)合組的ORR在絕對值上顯示了一定的優(yōu)勢，但并沒有達到統(tǒng)計學差異，但聯(lián)合用藥組也未發(fā)現(xiàn)新的潛在風險。研究中還觀察到，AZA誘導了包括PD-L1和PD-L2基因位點在內的總體甲基化，骨髓粒細胞和單核細胞表面均觀察到PD-L1的表達增加。

2.3 Atezolizumab

Atezolizumab是一種人源抗PD-L1單克隆抗體，Atezolizumab聯(lián)合化療已被批準用于治療轉移性非鱗狀非小細胞肺癌。

9名R/R MDS患者接受了Guadecitabine(二代地西他濱)和Atezolizumab的聯(lián)合治療[10]，ORR為33%(CR 11%)。17種3/4級不良事件可能與治療相關，包括中性粒細胞減少、血小板減少和白細胞減少。研究推薦劑量為Guadecitabine 60 mg/m2d1～d5，Atezolizumab 840 mg Ⅳ d8，其毒性可被接受。該試驗正在進行第二階段研究(NCT02935361)。

2.4 Ipilimumab

Ipilimumab是人源抗CTLA-4的單克隆抗體，已被FDA批準用于治療黑色素瘤，并在非小細胞肺癌、小細胞肺癌和膀胱癌中進行了探索。

一項針對29例HMA無效的高危MDS患者的臨床試驗對Ipilimumab單一療法進行了評估，3 mg/kg劑量可耐受，ORR為3.4%，另有7例患者長期病情穩(wěn)定。表明Ipilimumab作為HMA無效的高危MDS患者的單一療法療效有限。irAEs包括皮疹、肝炎、腹瀉或腸炎，停藥或使用類固醇后均可逆轉[11]。經Ipilimumab治療有效的患者CD4+和CD8+T細胞表面共刺激分子(inducible T-cell co-stimulator，ICOS)表達增加，提示ICOS可以作為臨床預后指標[11-12]。

在另一項單藥Ipilimumab治療HMA失敗的高危MDS患者的研究中[13]，28%有臨床獲益。因此目前單藥Ipilimumab治療HMA無效、高危MDS患者的療效有限。此外，還有關于該藥聯(lián)合HMA和Nivolumab的研究(見下文)。

2.5 Nivolumab

Nivolumab是人源抗PD-1的IgG4單克隆抗體，與Ipilimumab一起用作轉移性黑素瘤的一線治療藥物，F(xiàn)DA已批準Nivolumab用于HSCT后復發(fā)或進展的經典霍奇金淋巴瘤患者。

一項針對中高危MDS患者Ⅱ期臨床試驗，比較Nivolumab和Ipilimumab作為單一療法或與5-AZA聯(lián)合治療的療效[14]。初治MDS接受AZA+Nivolumab治療組ORR為75%，4例清除了可檢測變異，中位OS為12個月，無病生存期為10個月。初治MDS接受AZA+Ipilimumab治療組ORR為71%，3例清除了可檢測變異。HMA無效Nivolumab單藥組中ORR為13%，中位OS為8個月，無病生存期為7個月。HMA無效Ipilimumab單藥組ORR為35%，有3例清除了可檢測變異，中位OS為8個月，無病生存期為6個月。常見藥物毒性包括：皮疹、疲勞、疼痛、感染和發(fā)熱性中性粒細胞減少等，1例患者出現(xiàn)早期死亡。ICI和AZA聯(lián)合治療初治MDS具有較好療效，而單藥ICI治療HMA無效患者的療效有限，但Ipilimumab相比Nivolumab效果更為明顯，提示CTLA-4和PD-1阻斷的機制可能存在差異[15]，且對于HMA無效患者，單藥PD-1單抗療效有限，可能需要考慮聯(lián)合治療。除Nivolumab外其余3組均清除了可檢測變異，表明ICI單藥或與HMA聯(lián)用可能減少復發(fā)風險。

另一項研究中[16]，HMA失敗隊列接受了Nivolumab和Ipilimumab的聯(lián)合治療，ORR為29%，中位OS為8.4個月。初治隊列接受了Nivolumab、Ipilimumab和AZA的聯(lián)合治療，ORR為50%(CR)，中位OS未達到。觀察到1例患者的早期死亡。對于初治MDS患者，Nivolumab、Ipilimumab和AZA聯(lián)合治療效果相對更好，但ORR不如使用AZA+Ipilimumab或AZA+Nivolumab的臨床試驗[14]。使用Nivolumab和Ipilimumab聯(lián)合治療R/R MDS也具有一定療效。

接受單藥Ipilimumab治療的患者發(fā)生皮膚毒性的比率更高，而Nivolumab治療中，肺炎更加常見。Nivolumab和Ipilimumab聯(lián)合治療比單藥更容易導致嚴重的皮膚問題、肝臟和心血管系統(tǒng)毒性[17]。類固醇治療的平均持續(xù)時間相近，但聯(lián)合治療組中延長治療更常見。表1總結了目前發(fā)表有關MDS臨床試驗的結果。

表1 ICI治療MDS的臨床試驗Table 1 Completed trials of ICI in MDS

3 問題與展望

相較于黑色素瘤、非小細胞肺癌等實體瘤，單藥ICI治療MDS療效有限，可能與MDS突變率更低從而免疫原性較低[18]以及免疫環(huán)境相關。另外MDS患者基因具有異質性，他們對于ICI的反應也可不同，因此可能需要通過尋找生物標志物、提高對骨髓微環(huán)境的認識來對患者進行選擇。

ICI與其他治療方式的聯(lián)合治療似乎是一種合理的方法。在HMA治療失敗的MDS患者中發(fā)現(xiàn)了CTLA-4和PD-L1/2的上調[3,9]，并且HMA已成功與部分ICI藥物聯(lián)合使用。聯(lián)合治療能否通過減少最小殘留病灶來減少復發(fā)也應進行進一步評估，已有試驗證實ICI單藥或聯(lián)合HMA可清除可檢測變異[14]。但在ICI和化學療法的聯(lián)合應用過程中，也應注意毒性作用，尤其多種ICI合用的情況。盡管皮質類固醇可以治療irAE，但仍可能存在致命的毒性。對irAE的識別和積極管理也尤為重要。

已有臨床試驗嘗試使用ICI作為HSCT復發(fā)后的治療，如Pembrolizumab單藥治療(NCT03286114)、Ipilimumab聯(lián)合Nivolumab治療(NCT02846376)。但也存在對于ICI治療會導致或惡化移植物抗宿主病，反而導致或加重復發(fā)的顧慮。ICI對于HSCT的效果，仍需要更多的數(shù)據(jù)、更長的隨訪并進行仔細監(jiān)測。

目前使用ICI治療MDS仍處于早期階段，仍需更多臨床試驗來評估ICI治療的安全性、有效性、最佳使用時機以及與其他治療方式的潛在聯(lián)合治療。在相關臨床試驗中還可進行免疫檢查點表達譜的分析，并對生物標志物進行探究。