綜合醫院對特殊使用級抗菌藥物合理使用的

陳 怡,郭柳清,陳韋良

(羅定市人民醫院,廣東 羅定 527200)

隨著抗菌藥物的廣泛使用,抗菌藥物不合理使用產生的細菌耐藥問題日益成為威脅公共衛生的重大問題。根據世衛組織統計,全球每年因抗菌藥物死亡的人數達70萬人,而且因抗菌藥物死亡人數還逐年增加,為此多年前我國就提出了抗菌藥物臨床應用分類管理原則,抗菌藥物分為非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物三類[1],其中特殊使用級抗菌藥物作為治療耐藥菌感染的最后一道防線需接受最嚴格的管理[2]。由于特殊使用級抗菌藥物針對的是特殊耐藥菌,臨床使用須有嚴格的指證或確鑿的依據,并經專家會診同意才能使用,藥師需加強特殊使用級抗菌藥物的監測[3]。特殊使用級抗菌藥物價格昂貴、抗菌譜特殊,對臨床嚴格把握適應證提出了更高要求,這也是藥師藥學監護的核心工作內容[4]。本項研究從某綜合醫院特殊使用級抗菌藥物資料中抽取120例進行分析,作為藥師藥學干預的依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從該院HIS系統中抽取2020年1月-2020年12月特殊使用級抗菌藥物病例資料120例次,每個月抽取10例次。120例次患者中,男性72例(占比60.00%),女性48例(占比40.00%),年齡18～95歲,平均(43.32±18.10)歲。

1.2 方法

依據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》(國衛辦醫發[2017]10號)、《中華人民共和國藥典》(2015年版)、藥品說明書等相關規定制定的特殊使用級抗菌藥物合理使用評價標準進行評價。

1.3 評價指標

①用藥頻度(DDDs)：按某種特殊使用級抗菌藥物總用量除以該藥物限定日劑量計算。②藥物利用指數(DUI)：某種特殊使用級抗菌藥物的DDDs除以該藥物實際用藥時間。當DUI=0.9～1.1時,認為用藥劑量基本合理；當DUI<0.9時,認為用藥劑量不足；當DUI>1.1時,認為用藥劑量過高[5]。③病原學檢查：順位前5位的細菌分布和病原學送檢率。④用藥合理性分析：從用法用量、藥品遴選、聯合用藥、用藥適應證、用藥監護、用藥療程幾方面進行評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學描述,并以例(率)表示計數資料。

2 結果

2.1 特殊使用級抗菌藥物的使用率與合理性分析

DDDs顯示,亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、萬古霉素、替考拉寧和伏立康唑的DDDs分別為270.83、222.58、149.50、83.85和15.93,其中亞胺培南/西司他丁鈉使用率最高,伏立康唑使用率最低。DUI值顯示,伏立康唑、美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉和替考拉寧的DUI在0.9～1.1之間,表示使用劑量基本合理,萬古霉素的DUI只有0.79,遠小于0.9,說明使用劑量不足。見表1。

表1 特殊使用級抗菌藥物應用情況

2.2 特殊使用級抗菌藥物病原學檢查情況

120例次特殊使用級抗菌藥物,108例次送病原學檢查,送檢率為90.00%；其中2月、9月抽查合格率為80.00%,6月、7月抽查合格率為100.00%,其他月份抽查合格率為90.00%。在送病原學檢查的108例次中,57例次檢出病原菌,陽性率為52.29%；檢出的病原菌株中,大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌株數分別為11株、6株、5株、4株、4株,檢出率分別為19.29%、10.53%、8.77%、7.02%、7.02%,大腸埃希菌檢出率最高,檢出前5位的病原菌分布見表2。

表2 檢出前5位的病原菌分布

2.3 特殊使用級抗菌藥物用藥合理性分析

臨床藥師根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)、藥品說明書等對使用特殊使用級抗菌藥物的120例次患者用藥情況進行了評價,有26例次被判定為存在用藥不合理現象,其中用法用量不合理12例次(構成比為46.15%),藥品遴選不合理5例次(構成比為19.23%),聯合用藥不合理4例次(構成比為15.38%),無適應證和監護不完善各2例次(構成比皆為7.69%),用藥療程不合理1例次(構成比為3.85%),見表3。

表3 特殊使用級抗菌藥物應用不合理問題分類

3 討論

3.1 加強特殊使用級抗菌藥物藥學監測和干預的必要性

特殊使用級抗菌藥物使用具有特定性,不僅價格昂貴,并且不良反應較多,所以臨床使用要求嚴格[6]。作為抗感染治療的最后一道防線,特殊使用級抗菌藥物應當用于嚴重感染的治療[7]。嚴重感染患者大多為危重患者,常合并多種疾病,臨床藥師參與特殊使用級抗菌藥物多學科會診可促進抗菌藥物合理使用,并節省患者住院費用,避免醫療資源濫用[8]。對特殊使用級抗菌藥物合理使用的干預可使患者得到更精準的治療[9],但這種干預應建立在臨床藥師專業指導和有效依據之上,即對特殊使用級抗菌藥物合理使用進行科學評價。應用特殊使用級抗菌藥物的患者,大多病情較重,病原菌種類復雜,而且大部分致病菌呈多重耐藥,而細菌耐藥已構成全球公共健康領域的重大挑戰。若缺乏有效的抗菌藥物治療,患者會因嚴重感染導致全身器官功能損害乃至死亡[10],使特殊使用級抗菌藥物合理使用成為藥學監護和干預的核心內容。

3.2 臨床藥師參與多學科會診是合理使用特殊使用級抗菌藥物的重要途徑

抗菌藥物種類多,適應證和藥學特點差異明顯,不良反應情況也不同,對細菌耐藥性的影響各異,臨床醫生在抗感染治療時往往只注重抗菌藥物的治療效果,不太考慮藥物之間的相互作用、不良反應、藥效學、藥動學等內容及相關性,臨床藥師參加特殊使用級抗菌藥物會診時就會把這些內容進行全面分析,提出合理使用抗菌藥物方案,一方面保證抗菌藥物盡快達到有效治療濃度,迅速控制感染病情,另一方面又要盡可能減少不良反應和提高藥物使用的經濟性。使用特殊使用級抗菌藥物的患者一般體內病原菌種類多而復雜,其中大部分致病菌呈多重耐藥性。對于多重耐藥感染的患者,臨床藥師會在會診時與臨床醫生充分討論,根據患者的具體病情主導更具針對性的個性化用藥方案,使多重抗菌藥物耐藥患者得到有效治療。臨床醫生對于臨床藥師參與討論提出的用藥建議給予高度重視,治療效果會有顯著改善。聯合用藥的合理性是抗菌藥物分級管理的重要依據,減少藥物不良反應、防止耐藥性產生并提高治療效果是聯合使用抗菌藥物的主要目的。有臨床藥師、感染性疾病專業醫生參與的特殊使用級抗菌藥物會診,能夠充分考慮、慎重使用特殊使用級抗菌藥物,嚴格控制聯合用藥指證和選擇抗菌藥物。

3.3 特殊使用級抗菌藥物的DDDs與用藥合理性分析

DDDs是一段時間用藥總量與該用藥限定日劑量(DDD)的比值,能反映該種藥物使用的傾向性。DDDs越大表示該用藥使用頻繁。本研究結果顯示,亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、萬古霉素、替考拉寧和伏立康唑的DDDs分別為270.83、222.58、149.50、83.85和15.93,臨床上使用率較高的特殊使用級抗菌藥物是亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南(DDDs前兩位),為碳青霉烯類抗菌藥物,主要用于抑制革蘭陽性球菌(如金黃色葡萄球菌)、革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等)的活性。排DDDs第3位的萬古霉素為糖肽類抗生素,對耐藥金黃色葡萄球菌敏感。排DDDs第4位的替考拉寧與萬古霉素同屬糖肽類抗生素,但半衰期更長,腎毒性更低。上述用藥結果與病原學檢查結果一致,說明該院特殊使用級抗菌藥物用藥基本上合理。

3.4 特殊使用級抗菌藥物的DUI分析

DUI為某種藥物的DDDs與該藥物的使用總時間的比值。如果DUI>1表示處方用藥量超過了常規用藥量,而DUI<1表示處方用藥量比常規用藥量少。雖然理論上DUI=1處方用藥量最合理,考慮到患者年齡、性別、疾病種類及嚴重程度等多種因素,臨床醫生開處方時會有一個根據病情調整的范圍,所以一般認為DUI在0.9～1.1之間即表示用藥合理。從本研究DUI值來看,伏立康唑、美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉和替考拉寧的DUI分別為0.94、0.99、0.90、1.03,萬古霉素的DUI為0.79。其中伏立康唑、美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉和替考拉寧的DUI在0.9～1.1之間,可以認為這幾種特殊使用級抗菌藥物用藥劑量基本合理,但萬古霉素DUI<0.9,表明用藥劑量不足,說明存在用法用量不合理問題,這也是用藥不合理的首要問題。萬古霉素用藥劑量不足的主要原因是臨床醫生擔心用藥劑量高損害患者腎功能及不良反應,但用藥劑量過少反而會使病菌耐藥或抗感染失效。根據藥動學研究,萬古霉素治療效果與患者個體因素(如年齡、體質量、體內肌酐水平等)明顯相關,應該結合患者實際情況制定個性化用藥方案。另外,萬古霉素給藥過快容易引起皮疹、靜脈炎等不良反應,臨床醫生可能不了解這個因素,應該在使用萬古霉素時加入控制滴注速度的醫囑。藥品遴選不合理主要反映在某些藥物(如美羅培南)起點過高,可以應用第三代頭孢菌素的場合不應選擇碳青霉烯類藥物。聯合用藥問題主要是用藥指征值得商榷,例如化療后肺部感染患者聯合應用亞胺培南/西司他丁鈉和左氧氟沙星。用藥無適應證或指征不充分,反映了使用特殊使用級抗菌藥物時未按照該級別抗菌藥物使用原則用藥,例如能使用一種抗菌藥物解決問題不應聯合多種抗菌藥物一起使用,嚴重感染且耐多藥時采用聯合用藥方案。監護不完善,例如使用萬古霉素時應當每周監測1次血藥濃度,而使用萬古霉素3周,只在第1周有監護,其他2周沒有監護,則不符合特殊使用級抗菌藥物監護原則。用藥療程不合理反映了使用特殊使用級抗菌藥物時未按要求進行抗菌藥物的轉換,當抗感染指標下降時應及時調整用藥方案。

3.5 特殊使用級抗菌藥物的病原學檢測結果分析

病原學檢測結果是制定特殊使用級抗菌藥物用藥方案的重要依據,在采用特殊使用級抗菌藥物抗感染治療前應對患者感染病菌的藥敏性進行檢測。本院特殊使用級抗菌藥物病原學送檢率達90.00%,而且最低月也達到80.00%,符合國家要求特殊使用級抗菌藥物細菌送檢率不低于80%的規定。

綜上所述,該院特殊使用級抗菌藥物應用總體情況較好,但仍需在用法用量、藥品遴選、聯合用藥等方面改進,可通過藥學、臨床、檢驗等多學科協作完善治療方案,進一步提高特殊使用級抗菌藥物用藥合理性。