規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理實(shí)踐與思考

王鳳霞

摘 要：醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案又被稱之為“民生檔案”。隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，國(guó)家檔案部門與人社部門聯(lián)合出臺(tái)了社保業(yè)務(wù)檔案管理的相關(guān)規(guī)定。目前，醫(yī)保檔案歸檔、保存和利用都取得了明顯成效，為保證醫(yī)保政策的實(shí)施提供了重要支撐。但醫(yī)保檔案的管理、查詢和利用也存在著諸多短板，亟待對(duì)其進(jìn)行規(guī)范。本文以某醫(yī)保局醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理為例，針對(duì)醫(yī)保檔案管理現(xiàn)狀，分析了存在的短板弱項(xiàng)，并有針對(duì)性地提出解決措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案;檔案管理;檔案信息化

概述

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保檔案）管理是醫(yī)療保障部門的一項(xiàng)重要職責(zé)。醫(yī)保檔案真實(shí)記錄了參保單位及個(gè)人醫(yī)保經(jīng)過，并確定其享受醫(yī)保待遇的重要依據(jù)。醫(yī)保檔案成為實(shí)現(xiàn)參保人員“記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”的重要依據(jù)，因此，醫(yī)保檔案又被稱之為“民生檔案”。2009年，國(guó)家檔案局與人社部聯(lián)合發(fā)布《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》），為規(guī)范醫(yī)保檔案管理提供了根本遵循，對(duì)促進(jìn)醫(yī)保檔案規(guī)范管理發(fā)揮積極作用。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理概況

2009年，國(guó)家檔案局、人社部聯(lián)合發(fā)布《規(guī)定》，某醫(yī)保部門根據(jù)該規(guī)定的要求，一方面，按照傳統(tǒng)的方式做好醫(yī)保檔案資料歸檔、管理;另一方面，也及時(shí)將醫(yī)保檔案資料錄入相關(guān)檔案管理軟件，一定程度地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案信息化。

1.1 醫(yī)保檔案歸檔

1）建檔范圍。某醫(yī)療保障局建立了醫(yī)保檔案管理實(shí)施細(xì)則，明確了基金監(jiān)管、待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)及價(jià)格監(jiān)管等科室經(jīng)辦業(yè)務(wù)的歸檔內(nèi)容。建檔范圍主要包括：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)、醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為查處、異地就醫(yī)業(yè)務(wù)登記資料、醫(yī)保報(bào)銷類、慢性病項(xiàng)目登記類，以及生育保險(xiǎn)報(bào)銷類，等等。2）資料收集。針對(duì)建檔范圍，明確相應(yīng)業(yè)務(wù)科室的歸檔資料。例如，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案包含服務(wù)協(xié)議;落實(shí)生育保險(xiǎn)政策，開展醫(yī)療救助，落實(shí)異地就醫(yī)管理相關(guān)業(yè)務(wù)結(jié)算單據(jù);醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判制度，醫(yī)保協(xié)議及支付管理;生育服務(wù)聯(lián)系單，等等。

1.2 《規(guī)定》明確了醫(yī)保檔案中不同檔案歸檔保存年限

其中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、異地就醫(yī)業(yè)務(wù)登記，以及生育保險(xiǎn)保險(xiǎn)待遇類檔案，歸檔保存年限為10年;基金監(jiān)管、業(yè)務(wù)監(jiān)管等稽查業(yè)務(wù)類檔案保存年限為30年。從表1可見，五年來(lái)，該縣醫(yī)保檔案保存數(shù)量整體呈現(xiàn)出增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

1.3 醫(yī)保檔案利用

醫(yī)保檔案又叫“民生檔案”，做好醫(yī)保檔案的服務(wù)、利用，發(fā)揮其服務(wù)民生、保障民生價(jià)值功能。從醫(yī)保檔案查詢、復(fù)印等來(lái)看，醫(yī)保檔案的利用主要包括：作為報(bào)銷憑證使用。參保人員在報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，還可以將相關(guān)醫(yī)療發(fā)票、出院小結(jié)、明細(xì)清單等資料復(fù)印，用以報(bào)銷其所參加的商業(yè)保險(xiǎn)。應(yīng)用于診斷輔助使用。隨著異地就醫(yī)的推廣，參保人員往往在京、滬、粵等地先進(jìn)醫(yī)療資源集中地區(qū)就診，或者到省內(nèi)省會(huì)城市，醫(yī)療技術(shù)更為先進(jìn)的診療機(jī)構(gòu)問診，后期病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)診時(shí)，需要參照當(dāng)初診療方案，參保人員通過復(fù)印、調(diào)閱相關(guān)檔案，為后期診療提供參考。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理短板

從醫(yī)保檔案的管理及后期利用來(lái)看，由于各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于結(jié)算業(yè)務(wù)材料的不統(tǒng)一，且地域性差異較大，加之診療機(jī)構(gòu)信息無(wú)法共享，醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案在管理過程中還存在一些較為突出的短板亟待解決。

2.1 歸檔材料質(zhì)量較低

醫(yī)保檔案中，既有各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院小結(jié)，也有醫(yī)保部門的公文，還有各種階段業(yè)務(wù)的發(fā)票等。其中，結(jié)算業(yè)務(wù)資料占據(jù)了醫(yī)保檔案的85%左右。常規(guī)的歸檔材料多為A4紙或16K紙大小，但各種結(jié)算業(yè)務(wù)資料龐雜，無(wú)論是出院小結(jié)，還是費(fèi)用清單，以及各種證明資料，大小不一、類型多樣，一些結(jié)算票據(jù)，如24.1cm×27.9cm大小票據(jù)打印紙，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)150cm，便需要將打印的票據(jù)資料進(jìn)行折疊，使打印的字跡模糊，不易保存，增加了裝訂和歸檔難度。

2.2 檔案保管條件較弱

2020年，山東省醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到9697.8萬(wàn)人，參保率96.3%，高于全國(guó)平均水平。近年來(lái)，隨著參保人數(shù)的增加，以及醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的快速增長(zhǎng)，醫(yī)保部門的館藏檔案數(shù)量也呈現(xiàn)出較大幅度增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。原先設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和條件的檔案管理場(chǎng)所已難以滿足現(xiàn)實(shí)需要，漲庫(kù)現(xiàn)象較為突出。將辦公用房臨時(shí)改為醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理場(chǎng)所的現(xiàn)象也較為普遍，無(wú)論是庫(kù)房的面積，還是庫(kù)房的功能，以及防火、防潮、防蟲蛀等條件都十分薄弱，管理設(shè)備老化的問題也成為制約當(dāng)前醫(yī)保檔案管理的重要因素之一。

2.3 檔案利用效率較低

2020年，山東省即時(shí)辦結(jié)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)為58.1%，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)等高頻服務(wù)事項(xiàng)辦理流程壓縮51.6%，但由于基層醫(yī)保檔案信息化程度較低，大多還是傳統(tǒng)的歸檔模式，無(wú)論是醫(yī)保檔案數(shù)字化、信息化，還是醫(yī)保檔案網(wǎng)絡(luò)化水平都難以滿足當(dāng)前醫(yī)保業(yè)務(wù)需要。檔案查詢、利用效率較低，常常需要參保人員直接到相關(guān)業(yè)務(wù)窗口查詢，但窗口又無(wú)法給予及時(shí)解決。最終，需要到檔案室查詢，通過庫(kù)房查閱、復(fù)印交由參保人員。帶來(lái)諸多不便。

3 規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理對(duì)策

醫(yī)保檔案關(guān)乎民生，做好醫(yī)保檔案管理工作事關(guān)廣大群眾切實(shí)利益，因此，要本著對(duì)歷史負(fù)責(zé)、為現(xiàn)實(shí)服務(wù)的目標(biāo)和原則，切實(shí)推動(dòng)醫(yī)保檔案管理工作規(guī)范、高效開展。

3.1 推進(jìn)醫(yī)保檔案行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

在《規(guī)定》基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)委等醫(yī)療衛(wèi)生主管部門之間的溝通協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)醫(yī)保檔案行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，并將醫(yī)保檔案相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定落實(shí)到醫(yī)保各項(xiàng)活動(dòng)中，尤其是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在票據(jù)、出院小結(jié)等高頻檔案資料方面，要從形狀、大小、質(zhì)量等方面統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推廣應(yīng)用激光打印相關(guān)票據(jù)，確保字跡清晰。

3.2 加大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，以及異地就診量的越來(lái)越大，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都紛紛實(shí)行在線支付功能，“一站式”結(jié)算方便了廣大患者。隨著異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的越來(lái)越多，以及更多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)被納入異地就醫(yī)直接結(jié)算，要大力推行跨區(qū)域、跨省域異地住院，異地門診直接結(jié)算服務(wù)，從源頭減少醫(yī)保部門零星報(bào)銷業(yè)務(wù)量，減輕后期醫(yī)保檔案管理部門零星報(bào)銷檔案業(yè)務(wù)歸檔工作壓力。