眼損傷113例臨床法醫(yī)學(xué)鑒定分析

吳 慧 劉芳芳 伍俊達(dá) 謝 英

（1.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000；2.宜賓市公安局?jǐn)⒅輩^(qū)分局，四川 宜賓 644000）

一、法醫(yī)臨床案例資料

（一）一般資料

在113例眼損傷案例中，其中男性86例（76.1%），女性27例（23.9%），男女比例為3.18：1。年齡范圍在5-85歲，平均年齡為49歲，其中0-10歲有2例，11-20歲有4例，21-30歲有3例，31-40歲有18例，41-50歲有31例，51-60歲有33例，61-70歲有24例，70歲以上有2例，以40-60歲的人分布最多（占56%）。

表1 眼損傷的年齡、性別分布

（二）損傷時(shí)間及類型

眼損傷的季節(jié)分類：113例中除1例損傷月份不明以外，眼損傷分布在3-5月（春）39例，6-8月（夏）的25例，9-11月（秋）的35例，12-2月（冬）的23例。

眼損傷的損傷類型的統(tǒng)計(jì)：113例眼損傷中除了3例致傷物不詳外，共計(jì)110例。其中交通事故最多為36例，銳器傷33例（包括鐵鉤、鐵釘、剪刀，斷刀片等），鈍器傷18例（包括石頭、木塊、木棍及塑料瓶等），病理性損傷8例（包括糖尿病、白內(nèi)障引起的眼損傷），高墜傷6例，化學(xué)損傷4例（包括堿石灰、水泥漿），跌撞傷5例（包括摔傷、撞傷）。

表2 不同損傷類型鑒定內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)

交通事故傷 銳器傷 鈍器傷 病理性損傷 化學(xué)損傷 跌撞傷 高墜傷 合計(jì)損傷程度 0 2 6 0 0 0 0 8其他 0 0 1 1 1 0 0 3合計(jì) 36 33 18 8 4 5 6 110

（三）鑒定標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容

在113例眼損傷案例中，參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘等級(jí)的最多為62例（55%），其中有45例除了評(píng)定傷殘等級(jí)外，還包括三期（護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、誤工期）和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)的評(píng)定。有22例參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘等級(jí)，有16例參照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘等級(jí)，有8例參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定損傷程度，有8例為鑒定是否符合重大疾病條款，其余5例（包括傷病關(guān)系、勞動(dòng)能力喪失程度）。其中有7例在不同時(shí)期做了兩項(xiàng)不同的鑒定。

（四）初次鑒定與再次鑒定

113例中14例屬于再次鑒定，其余為初次鑒定。其中有10例參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》再次鑒定，2例參照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘等級(jí)，2例參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定損傷程度。

（五）受傷眼別

在113例眼損傷中，左眼受傷53例，右眼受傷50例，單眼總計(jì)受傷103例（91%），雙眼受傷10例。單左眼與單右眼的比例為1.06：1。

（六）受傷部位與住院天數(shù)

在113例眼損傷案例中，共有105例受傷部位明確，其中僅有眼球受傷的最多43例（包括角膜，晶狀體，脈絡(luò)膜，視網(wǎng)膜等），僅有眼附屬器受傷10例（包括眼瞼，淚器，眼眶，眼外肌等），眼附屬器合并視神經(jīng)受傷20例，眼球合并視神經(jīng)受傷6例，眼附屬器合并眼球受傷17例。

在110例致傷物明確的案例中，高墜傷平均住院天數(shù)為62天，交通事故傷平均住院天數(shù)為54天，化學(xué)損傷平均住院天數(shù)為33天，鈍器傷平均住院天數(shù)為18天，銳器傷平均住院天數(shù)為20天，跌撞傷平均住院天數(shù)為13天。

表3 不同損傷類型受傷部位的統(tǒng)計(jì)

（七）鑒定依據(jù)

在113例眼損傷案例中，共有102例進(jìn)行傷殘等級(jí)的鑒定，其中有84例以視力損害為鑒定依據(jù)（82%），有7例以眼球萎縮為鑒定依據(jù)，有6例以復(fù)視或斜視為鑒定依據(jù)，有2例以淚器損傷為鑒定依據(jù)，有2例以眼眶骨折后眼球內(nèi)陷為鑒定依據(jù)，有1例以眼瞼下垂并遮蓋瞳孔為鑒定依據(jù)。

表4 鑒定依據(jù)的分布統(tǒng)計(jì)

（八）視力分布與VEP檢查

在102例進(jìn)行傷殘等級(jí)的鑒定的案例中，有92例行了VEP檢查。在84例以不同程度視力損害為鑒定依據(jù)的眼損傷案例中，輕度或無(wú)視力損害為8例，中度視力損害18例，重度視力損害1例，盲目3級(jí)3例，盲目4級(jí)35例，盲目5級(jí)19例。其中有38例按人體傷殘程度標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定的，有1例最高級(jí)別達(dá)到二級(jí)傷殘，最多的是八級(jí)傷殘共有17例。有13例按工傷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定的，七級(jí)傷殘最多共有6例，有2例最高級(jí)別達(dá)到了二級(jí)傷殘。有17例是按保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定，有1例最高級(jí)別達(dá)到4級(jí)傷殘，八級(jí)傷殘最多共有11例。有6例是按損傷程度來(lái)評(píng)定，其中有2例重傷二級(jí)，3例輕傷二級(jí)，1例輕傷一級(jí)。

表5 視力分布統(tǒng)計(jì)

二、討論

（一）性別、年齡、受傷時(shí)間

在113例眼損傷案例中男性多于女性，男女比例3.18：1，高發(fā)年齡為40-60歲，這與男性從事社會(huì)活動(dòng)較多，尤其是從事基建、裝修等危險(xiǎn)的社會(huì)活動(dòng)有關(guān)，此外也與男性遇事易沖動(dòng)、愛(ài)打架有關(guān)。高發(fā)年齡與有些文獻(xiàn)不一致［1-2］，可能是因?yàn)楸敬窝芯繉?duì)象除了眼球的鈍挫傷外，還包括交通事故中的眼損傷、病理性眼損傷等。在3-5月（春季）和9-11月（秋季）受傷人數(shù)較多，分析原因可能與春秋季天氣溫度適宜，人們外出的機(jī)會(huì)更大有關(guān)。

（二）受傷眼別

在本司法鑒定中心進(jìn)行鑒定的113例致傷方式明確的眼損傷案例中，大多數(shù)為單眼受傷。單左眼受傷多于單右眼受傷，比例為1.06：1，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［3］。分析原因?yàn)榇蠖鄶?shù)人習(xí)慣用右手，在使用鈍器或銳器打擊時(shí)易打擊人的左面部。雙眼受傷中病理性損害多累及雙眼，交通事故傷和高墜傷時(shí)也可累及雙眼。

（三）鑒定內(nèi)容

在本司法鑒定中心進(jìn)行鑒定的110例致傷方式明確的眼損傷案例中，參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘等級(jí)的最多，傷殘等級(jí)七級(jí)到八級(jí)多見(jiàn)，與相關(guān)報(bào)道［4］一致，其次是參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，其中大部分屬于初次鑒定，這與社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)本身的性質(zhì)有關(guān)，此外也與交通事故導(dǎo)致的眼損傷較多有關(guān)。

（四）受傷部位及手術(shù)方式

在113例案例中，有105例受傷部位明確，其中眼球受傷最多，大多銳器傷導(dǎo)致，分析原因眼球包括眼球壁和眼球內(nèi)容物，銳器傷多導(dǎo)致眼球的穿通傷，此外交通事故傷，鈍器傷，病理性以及化學(xué)性損傷，跌撞傷都可導(dǎo)致眼球受傷。

跌撞傷（摔傷、撞傷）多是眼球的鈍挫傷，跌撞傷由于損傷較輕多未行手術(shù)治療，高墜傷和交通事故傷常合并顱腦損傷和顱骨骨折。所有經(jīng)行手術(shù)的案例中，除了交通事故傷和高墜傷行顱腦修補(bǔ)術(shù)、骨折內(nèi)外固定術(shù)等手術(shù)外，單純眼部受傷主要手術(shù)方式包括清創(chuàng)縫合術(shù)、玻璃體切除術(shù)、硅油填充術(shù)、玻璃體注藥術(shù)、前房成形術(shù)，分析原因可能是大多數(shù)經(jīng)行手術(shù)的受傷方式為銳器傷，與銳器傷常導(dǎo)致眼球破裂有關(guān)。

（五）視力分布及VEP檢查

在所有傷殘等級(jí)的鑒定的案例中，大部分行視覺(jué)電生理的檢查（90.2%），大部分視力損害為鑒定依據(jù)（82.3%），其中有8例的視力損害未予以認(rèn)定，有的視覺(jué)電生理檢查正常，但視力出現(xiàn)下降，出現(xiàn)視覺(jué)電生理的檢查結(jié)果與視力不符，有的雖然視覺(jué)電生理檢查異常但最終卻未予以認(rèn)定，其中原因分別有［5-6］：1.未發(fā)現(xiàn)明顯的外傷因素，無(wú)損傷基礎(chǔ)。2.視力下降的原因與外傷無(wú)明顯關(guān)系，與自身屈光不正有關(guān)。3.多次視力檢查結(jié)果波動(dòng)差距太大。4.VEP本身是一種客觀檢查，但對(duì)VEP結(jié)果的分析有賴于鑒定人的經(jīng)驗(yàn)，具有一定的主觀性。

在以視力損害為鑒定依據(jù)的案例中，其中盲目4級(jí)人數(shù)最多，即視力介于0.02至光感之間，分析原因可能是眼睛在人體是重要且脆弱的器官，一旦傷及后果嚴(yán)重，或如存在偽裝，此視力等級(jí)更容易偽裝。由于傷后視力恢復(fù)的程度是確定損傷程度或傷殘等級(jí)評(píng)定的依據(jù)，因此在進(jìn)行鑒定時(shí)，鑒定人應(yīng)該考慮到：1.眼部應(yīng)有損傷基礎(chǔ)，在視力嚴(yán)重下降時(shí)，應(yīng)考慮到存在視神經(jīng)損傷的可能，應(yīng)行視覺(jué)電生理的檢查。2.在做視覺(jué)電生理檢查時(shí)，應(yīng)把患眼和健眼做對(duì)比檢查，并注意觀察被鑒定人是否注意力集中，在懷疑存在偽盲時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎采用VEP的檢查結(jié)果，應(yīng)多去不同的三甲醫(yī)院或?qū)ｉT的眼科醫(yī)院行電生理檢查。3.應(yīng)注意排除是否存在影響視覺(jué)誘發(fā)電位的其他疾病的存在。

三、總結(jié)

眼部損傷情況較復(fù)雜，其預(yù)后也易受多重因素的影響，在進(jìn)行鑒定時(shí)，應(yīng)考慮到被鑒定人存在偽盲的心理，不能完全依靠視覺(jué)電生理的檢查結(jié)果，應(yīng)該結(jié)合被鑒定人的損傷基礎(chǔ)，影像學(xué)檢查，以及損傷過(guò)程中視力的變化綜合考慮。目前，偽盲的鑒定一直是我國(guó)法醫(yī)臨床實(shí)踐中面臨的難題，法醫(yī)臨床實(shí)踐中有必要制定出一系列系統(tǒng)而規(guī)范的檢查方法，這樣才有可能提高我們?cè)谘蹞p傷鑒定中的效率以及準(zhǔn)確率。