集束化營養干預對非霍奇金淋巴瘤患者營養狀況和生存質量的影響

魏華麗 葉玉蝶

淋巴瘤起源于淋巴結和淋巴組織,其發病機制與免疫反應過程中淋巴細胞增殖分化產生的某種免疫細胞惡變相關,是免疫系統的惡性腫瘤［1］。研究顯示,淋巴瘤是目前發病率最高的血液-免疫系統惡性腫瘤,2015 年發病人數5.2 萬,死亡人數達5.0 萬,死亡率3.62/10 萬；位居中國惡性腫瘤死亡率第十位［2］。NHL是淋巴瘤的常見類型,發病率占90%左右。近年來,隨著靶向藥物、單克隆抗體、免疫療法及自體造血干細胞移植(HSCT)等技術的應用,NHL 的預后有所改善,但因NHL 容易早期向遠處擴散,治療后易復發,其5 年生存率及生存質量仍較低。惡性腫瘤會導致能量的消耗與利用障礙,加之化療后的毒副作用影響營養物質的攝入,NHL 患者容易出現營養不良,從而對患者的預后產生不利影響［3-5］。因此,對NHL 患者進行營養評估,并給予恰當的營養支持手段,是改善患者預后及生存質量的可能途徑。本研究將集束化營養干預措施用于NHL 化療患者,探討其對患者營養狀況和生存質量的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2020 年9 月在惠州市中心人民醫院住院的NHL 化療患者84 例作為研究對象,應用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組,每組42 例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。研究方案通過了醫院的倫理委員會審核,患者及家屬皆簽署了知情同意書。納入標準：①經臨床、B 超或CT、骨髓活檢、病理及免疫組化等檢查確診NHL；②預計生存時間＞6 個月；③Karnofsky 功能狀態評分＞50 分；④無嚴重心肺肝腎功能不全、骨髓抑制,有化療適應證；⑤初治患者。排除標準：①并發嚴重感染；②未完成第一階段化療；③終末期患者；④并發精神神經功能異常、認知功能障礙者；⑤有基礎疾病導致的嚴重低蛋白血癥者。

表1 兩組患者一般資料比較［M(Q1,Q3),n］

1.2 方法

1.2.1 治療方案 依據NHL 類型,兩組患者選擇CHOP(環磷酰胺靜脈滴注750 mg/m2,第1 天；多柔比星靜脈滴注50 mg/m2,第1 天；長春新堿靜脈注射1.4 mg/m2,第1 天；潑尼松口服100 mg,第1～5 天)或R-CHOP(CHOP+利妥昔單抗375 mg/m2,第1 天)化療方案,21 d 為1 個療程。

1.2.2 營養干預 對照組給予常規飲食指導,對患者及家屬進行化療期間營養支持知識的宣教及注意事項,患者自行進食及補充營養,并依據醫囑給予適當的腸內及腸外營養支持。研究組在對照組基礎上實施集束化營養干預措施。①設立科室營養支持小組：組員包括責任護師、主診醫師,營養科醫師及病患家屬。主診醫師和營養師負責制定營養支持計劃,對責任護士進行營養評估工具、營養篩查等知識培訓,對患者及家屬宣教營養支持和疾病的相關知識,使得患者了解并支持營養干預的措施及增強戰勝疾病的信心。責任護士負責對患者進行營養風險篩查及動態監測患者營養水平,落實營養支持的各項護理措施。②營養風險篩查：入院后責任護士應用營養風險評估表NRS-2002 對患者進行營養風險篩查［6］,1 次/周,動態掌握患者化療期間的營養風險狀況。③制定個體化營養干預措施：如患者NRS-2002 評分＜3 分,給予膳食指導；NRS-2002 評分＞3 分,結合患者情況制定個體化的營養干預計劃。計算每日總熱卡攝入目標,合理搭配蛋白質、碳水化合物、脂肪占比,指導患者優化膳食,飲食為主,輔予鼻飼,依據病情及患者營養攝入狀況輔予腸內營養或腸外營養。④及時處理化療不良反應：出現惡心、嘔吐,給予甲氧普胺或昂丹司瓊等止吐治療,食欲下降的,膳食盡量為富含營養、可口、易消化的食物,小分量多次進食。有口腔黏膜炎的,指導患者食用常溫、柔軟、搗碎的混有湯汁的食物,避免辛辣刺激食品［7］。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組入院時和化療后的營養狀況及生存質量評分。①營養狀況：應用NRS-2002 評價表來測定患者的營養風險狀況,評分≥3 分判定存在營養風險,＜3 分無營養風險。并測定患者的實驗室指標,如ALB、PA、Hb、TLC。②生存質量：采用WHO 生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)中文版來調查患者的生存質量［8］,該量表包含生理、心理、社會關系和環境等4 個領域,共26 個條目問題,其中包含2 個獨立分析問題條目(G1 和G4,即自身健康狀況和生存質量總的感受),各領域評分后依據公式轉換為百分制評分,得分越高代表生存質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；非正態分布計量資料采用M(Q1,Q3)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養狀況比較 入院時,兩組有營養風險占比、ALB、PA、Hb、TLC 比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。化療后,兩組有營養風險占比比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組患者ALB(31.6±3.7)g/L、PA(0.30±0.06)g/L、Hb(11.4±2.2)g/dl、TLC(1.56±0.44)×109/L 均高于對照組的(28.4±4.5)g/L、(0.23±0.04)g/L、(9.6±2.6)g/dl、(1.35±0.42)×109/L,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養狀況比較［n(%),±s］

表2 兩組患者營養狀況比較［n(%),±s］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者生存質量評分比較 入院時,兩組患者生理領域、心理領域、社會關系領域、環境領域、總評分比較,差異均無統計學意義(P＜0.05)?；熀?研究組患者生理領域評分(60.2±5.0)分、心理領域評分(61.2±5.2)分、社會關系領域評分(58.6±5.2)分、環境領域評分(59.6±4.2)分、總評分(59.8±5.3)分均高于對照組的(55.4±4.6)、(57.3±4.8)、(54.4±5.1)、(55.4±4.8)、(56.2±4.5)分,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者生存質量評分比較(±s,分)

表3 兩組患者生存質量評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

NHL 是一組具有不同組織學特點和起病部位的淋巴瘤,臨床分型較多,彌漫性大B 細胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤是常見亞型。近年來,隨著生物治療和HSCT的普及,NHL 治療取得了很大進步,但以化療為主的、放療結合的綜合治療仍然是NHL 主要的治療方式［4,5］。CHOP 或R-CHOP 是最常用的化療方案,環磷酰胺、多柔比星等化療藥物容易導致惡心、嘔吐、納差等不良反應,患者營養攝入減少,易發生營養不良。本研究采用NRS-2002 量表進行營養不良風險篩查,發現NHL 入院時普遍存在營養風險,發生率約42.8%,低于慕佳冶等［9］報道的NHL 患者營養風險發生率52.24%,分析原因考慮與本文選擇患者為初治NHL 有關。本研究也顯示,化療后,兩組有營養風險占比比較,差異無統計學意義(P＞0.05),但兩者發生率均較入院時顯著升高,達80.9%,說明營養風險發生隨著化療、疾病進程后會顯著增加,顯示需對NHL 患者進行動態營養不良風險篩查,建議1 次/周,以便及時篩查出高風險患者并給予營養干預［10］。

營養不良是惡性腫瘤常見的致死因素,會影響腫瘤患者的化療效果及耐受力,導致并發癥增加,機體免疫力下降,降低患者的生存質量及預后［11,12］。因此對于存在營養風險的NHL 患者,評估其營養狀態并制定營養干預策略,將有利于改善患者的癥狀及生存質量。集束化護理是指為某臨床問題而采取的多種有循證醫學證據的干預手段,這些干預手段能有效提高護理質量,貫徹營養干預措施執行,改善患者營養不良狀況,促進患者疾病康復,提高生存質量［13］。本研究把集束化護理應用于營養干預,通過設立科室營養支持小組、營養風險篩查、制定個體化營養干預計劃等一系列措施,化療后,兩組有營養風險占比比較,差異無統計學意義(P＞0.05),研究組患者ALB(31.6±3.7)g/L、PA(0.30±0.06)g/L、Hb(11.4±2.2)g/dl、TLC(1.56±0.44)×109/L 均高于對照組的(28.4±4.5)g/L、(0.23±0.04)g/L、(9.6±2.6)g/dl、(1.35±0.42)×109/L,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。顯示集束化營養干預措施能有效改善NHL 患者的營養狀況及免疫狀態,這與國內李義瓊［14］研究結果較為一致。

NHL 患者除營養狀態和免疫功能造成損害外,還會遭受疾病本身及化、放療帶來的痛苦,患者生理、心理承受極大壓力,導致生存質量下降。近年來,隨著現在醫學模式的轉變,評價腫瘤患者治療效果除了治愈率和生存時間外,生存質量也重要的評價指標［15］。WHO QOL-BREF 是依據生存質量概念而研制的用于測定生存質量的簡易量表,能很好反映腫瘤患者的生存質量［8］。本研究發現,化療后,研究組患者生理領域(60.2±5.0)分、心理領域(61.2±5.2)分、社會關系領域(58.6±5.2)分、環境領域(59.6±4.2)分、總評分(59.8±5.3)分均高于對照組的(55.4±4.6)、(57.3±4.8)、(54.4±5.1)、(55.4±4.8)、(56.2±4.5)分,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。顯示集束化的營養干預措施能顯著提高化療后患者的生存質量。分析原因考慮與集束化營養干預策略能有效篩查出存在營養風險的患者,通過給予針對性的營養干預措施,改善患者的營養不良狀況,利于患者恢復良好的身體機能和精神狀態,提高患者的生存質量。

綜上所述,集束化的營養干預措施不但能有效地改善患者的營養狀態和免疫功能,還有利于提高患者的生存質量,值得臨床推廣使用,使營養干預措施成為NHL 綜合治療的基礎方案,貫穿于NHL 治療的全過程。