“四主題理論”在風濕免疫性疾病患者治療決策中的實踐與應用

戴曉敏，姜林娣

復旦大學附屬中山醫院風濕免疫科，上海 200032

臨床倫理學是一門幫助臨床醫護人員識別、辨析臨床實踐中的倫理問題，通過論證、咨詢、決策和教育，從而更好地開展以患者為中心的醫療服務的學問[1]，是生命倫理學的重要分支。張新慶等[2]將其進一步定義為：結合倫理學的原理和原則，鑒定和研究臨床實踐(主要是診斷和治療)中的人際關系、道德行為及相應倫理問題的一門學問。對于如何運用臨床倫理思維解決臨床實際問題，Jonsen等[3]在其著作中提出了堪稱典范式的解決模型，即經典的“四主題理論”：(1)醫療適用性，體現了有利/不傷害原則，從疾病、治療等角度為患者提供有利的醫療服務；(2)患者偏好，體現了尊重患者自主權的原則，充分告知、幫助、理解并尊重患者意愿；(3)生命質量，既體現了有利/不傷害原則，又體現了尊重自主權原則；(4)情境特征，體現了公平公正原則，考量所處情境對于患者決策的影響。

風濕免疫性疾病是指機體免疫異常并可累及全身結締組織的一類疾病，該疾病通常累及多系統、多臟器，緩解與復發交替出現，臨床上常采用非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物進行治療。患者對此類疾病知之甚少，關于疾病的診斷、治療、遠期預后等均感到困惑和恐懼，易出現諸多臨床倫理問題。如臨床上常遇到狼瘡性腎炎患者拒絕腎穿刺檢查(以明確病理分型)的情境，表面上看是患者拒絕進行有創操作的溝通問題，運用臨床倫理學知識進行深入分析后，發現實則為尊重患者自主權的臨床倫理學問題。因此，本文擬通過1例風濕免疫性疾病患者藥物治療決策的實例，應用“四主題理論”剖析其中蘊含的倫理學問題，以幫助臨床醫生更好地發現臨床倫理問題、分析潛在原因、作出恰當的治療決策。

1 案例展示

患者女性，19歲，在讀大學生，因“皮疹、關節痛2個月，頭痛伴發熱3 d”入院，收住某三級甲等醫院風濕免疫科病房。2個月前，患者日曬后，額頭、雙側頰部出現紅色丘疹，不伴瘙癢，后逐漸出現雙側腕、肘、肩關節腫痛伴輕度活動受限。3 d前頭痛劇烈，伴發熱38.8 ℃、煩躁、言語過激，否認嘔吐、視物不清、聽力下降、肢體運動及感覺異常。病程中，患者食欲差、睡眠不佳，大小便正常，體質量減輕約1 kg。既往體健，否認慢性病史。查體：貧血貌，額頭、雙頰部散在紅色丘疹，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺腹無異常，雙側腕、肘、肩關節腫脹及壓痛(+)；神清，頸軟，顱神經檢查(-)，肢體感覺及肌力對稱，肌張力可，腱反射存在，腦膜刺激征(-)，病理征(-)，共濟協調。輔助檢查：血常規示輕度貧血，尿常規(-)，補體降低，狼瘡抗凝物輕度升高，抗核抗體、抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體等多種自身抗體陽性，Coombs試驗(-)；腦脊液壓力輕度升高，腦脊液檢查白細胞輕度升高、葡萄糖及氯化物正常、免疫球蛋白明顯升高、病原學培養(-)；頭顱MRI成像可見少許片狀T2增強信號。上級醫師查房后，診斷為“系統性紅斑狼瘡(活動，重型，危象)，神經精神性狼瘡”，建議采用大劑量糖皮質激素沖擊聯合環磷酰胺治療。

患者入院前尚能正常生活、學習，有較強的治療意愿，自行查閱系統性紅斑狼瘡相關治療信息后，知曉該病需糖皮質激素治療，聽聞糖皮質激素可使“容貌發生改變”，表示“害怕”“拒絕用藥”；入院后患者情緒激動、煩躁，吵鬧并拒絕使用大劑量糖皮質激素治療，父母表示愿意配合醫生積極治療，但勸說患者無效。

該案例為神經精神性狼瘡患者在疾病狀態下拒絕接受糖皮質激素治療的臨床問題，主要涉及患者是否具備決策能力、如何尊重患者的治療決策權等臨床倫理學問題。

2 應用“四主題理論”進行臨床倫理學評估

系統性紅斑狼瘡是一種常見的自身免疫性疾病，多發于年輕女性，其診斷和治療均較復雜。在該病例的診治過程中，主治醫師與患者及家屬的溝通面臨多重困難和挑戰。根據“四主題理論”，對各主題相關臨床倫理學問題進行梳理(圖1)。

圖 1 臨床倫理學“四主題理論”在風濕免疫性疾病案例中的具體應用

2.1 醫療適用性

患者的醫療問題是“初發、重型、危象的系統性紅斑狼瘡”，因此疾病特點為危重、緊急，盡管狼瘡危象死亡率高，但仍屬于可治療的疾病。目前，主治醫師的治療方案為經典的抗炎、抗免疫聯合治療，其目的在于快速、積極地抑制異常免疫炎癥反應，阻止病情進展，降低死亡風險，保護重要臟器功能。目前，患者及家屬聚焦于糖皮質激素的治療問題，因此主治醫師應重點圍繞藥物治療的目的及風險與患者及家屬進行重點溝通，并告知其他可選擇的治療藥物及其利弊，包括藥物治療的適應證、臨床獲益與潛在風險，最新指南及臨床研究等循證醫學證據，醫生基于證據作出的臨床判斷等。

2.2 患者偏好

當患者偏好與醫生推薦的治療相悖或拒絕明顯獲益的治療時，需考慮患者是否充分獲取相關信息、是否正確理解治療方案、是否有能力作出選擇。該患者為成年人，既往無精神疾病史，入院前具有正常的自知判斷力，其“害怕”“拒絕用藥”背后的真實患者偏好是希望積極治療疾病、避免藥物不良反應。入院后，患者由于存在器質性腦部病變，自知判斷力受損，暫不具備臨床決策能力，其“拒絕用藥”并非正常自知力情況下作出的決策。因此，需遵循患者病前意愿，尋找合法代理決策者，盡可能尊重患者偏好或實現患者利益最大化。

2.3 生命質量

生命質量反映患者對于個人整體生活和身心健康狀況的滿意程度，具體包括有社會角色執行能力并產生愉悅感、身體健康、智力正常、有穩定的情緒狀態、對生活滿意、有幸福感等。提高生命質量是有利原則中“令患者滿意”的具體體現。醫生需了解疾病對患者生命質量的影響，即治療的正向作用是否改善患者生命質量、負向作用是否降低其生命質量。該病例中，疾病導致患者軀體系統受累、神經精神異常，正常讀書和社交均被迫中止，生命質量大幅降低。醫生建議的治療方案，盡管可能帶來藥物副作用，但其強大的治療作用可以降低死亡風險、控制病情并改善癥狀，明顯提高患者未來生命質量。同時，需告知患者及其家屬慢性疾病對于生命質量可能存在的影響，包括病情穩定后需長期進行藥物治療、定期規律隨訪，但不影響患者正常生活和未來生育等。因此，應從提高生命質量的角度，告知患者藥物治療的利大于弊。

2.4 情境特征

醫患雙方關系并非孤立存在，而是處于職業、家庭、宗教、經濟、法律、政策等復雜影響因素的特定情境中。該患者為在讀大學生，發病前拒絕糖皮質激素治療，可能存在來自社會及校園的偏見與誤解，目前需考慮藥物價格、醫保報銷等問題，若長期治療還需考慮遠期依從性、隨訪頻率、配藥便捷度等。因此，醫生需向患者及家屬告知更多疾病治療的細節，有助于打消其顧慮、提高其信任度和依從性。

借助“四主題理論”的框架與內容，將錯綜復雜的案例進行梳理，使背后潛在的臨床倫理學問題逐漸清晰，為進一步尋找對策作好準備與鋪墊。

3 臨床倫理學問題分析

該案例中治療方案的醫療適用性、情境特征均相對明確，醫患雙方在生命質量方面也保持一致，倫理問題的重點在于醫生應如何尊重患者偏好、醫患雙方應如何作出共同決策。從客觀治療指征到主觀治療意愿，從具備決策能力到代理決策者的選擇等，現就重點倫理問題進行深入分析。

3.1 藥物治療是否必須使用？

最新文獻報道，神經精神性狼瘡的患病率約占系統性紅斑狼瘡患者的14%～95%，與2%～45%的不良預后及死亡相關[4]。《歐洲抗風濕病聯盟2010年神經精神性狼瘡治療推薦意見》中明確表示，當神經精神性狼瘡以炎癥/神經毒性為主要臨床表現，或伴有全身疾病活動時，建議使用大劑量糖皮質激素單藥或聯合免疫抑制劑(硫唑嘌呤或環磷酰胺)治療，對標準治療無效的難治性患者可采用血漿置換、靜脈輸注免疫球蛋白、利妥昔單抗等[5]。神經精神性狼瘡患者的中樞神經系統表現多種多樣，常急性起病，意識水平呈波動性且注意力下降，部分患者表現為急性混亂狀態，糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療的有效率可達70%，難治性患者可考慮環磷酰胺、血漿置換及利妥昔單抗治療[5]。

由此可見，糖皮質激素沖擊治療是該病的首選療法，對于病情進展迅速且危重者必要時可重復應用。近年來，隨著糖皮質激素及免疫抑制劑的積極應用，神經精神性狼瘡的死亡率大幅下降。但應用糖皮質激素存在感染、代謝異常、胃腸道反應、骨質疏松、股骨頭壞死等藥物副作用，其累積劑量可能損傷臟器[6]，長期使用可能對患者生命質量產生負面影響[7]，藥物本身也可能成為精神、行為及認知異常的原因之一[8]。加強患者宣教，預防常見感染，密切監測血壓、生化指標等變化，病情緩解后快速降低糖皮質激素劑量，同時應用質子泵抑制劑、活性維生素D及鈣劑等，可有效預防藥物相關不良反應。因此，該病例患者使用大劑量糖皮質激素治療的指征明確，藥物相關風險較低，獲益大于風險。

此外，需向患者及家屬提供其他治療選擇。對于糖皮質激素沖擊效果不佳或無效，以及合并嚴重感染、消化道出血等糖皮質激素沖擊禁忌證，或以神經精神性狼瘡為主而全身活動性不強的患者，可考慮甲氨蝶呤聯合地塞米松鞘內注射治療。

3.2 主治醫師是否應聽從患者意愿？

在臨床倫理中，尊重患者意愿與偏好是“尊重患者自主權”的重要內容，也是遵循“尊重患者”原則的重要體現，應始終貫穿于醫患關系之中。患者偏好具有法律、臨床、精神等層面的重要意義：法律上，有自知行為能力的成年患者有權決定接受何種治療，實施治療前應充分告知患者治療的相關獲益與風險，并獲得其知情同意和簽字；臨床上，“以患者為中心”的醫療活動應結合醫生的治療建議、患者的自我價值及選擇作出醫患共同決策；精神上，患者應充分知曉、理解、參與治療過程，增進醫患信任，提高醫療效果。

當醫患雙方目標一致時，患者通常接受醫生的建議進行治療；當醫生的治療建議與患者的治療偏好不一致時，醫生需認真聆聽并尊重患者，尋找患者偏好背后的可能原因。例如，患者不了解疾病及預后，對治療副作用過度擔心，對治療效果期望過高，存在疼痛、恐懼、焦慮等主觀負面情緒，存在宗教信仰、文化差異、經濟困難等客觀外在因素，存在疾病狀況、精神障礙、藥物使用等影響患者決策的因素，存在既往不良治療經驗及片面、錯誤信息等影響患者判斷的因素。找出影響醫患共同決策的主要原因，方可有針對性地進行溝通與解決。

若患者具有自知行為和決策能力，醫生應尊重患者對于治療的個人意愿與偏好。法律層面上，個人有拒絕接受治療的權利；倫理層面上，盡管治療可以帶來顯著獲益，但患者因不能接受治療可能伴隨的副作用與風險而拒絕接受治療，即獲益不符合患者的個人價值觀和信念。因此，即使拒絕治療可能導致嚴重后果，醫生仍應尊重患者偏好，同時提供二線治療及輔助治療方案，并就影響患者決策的原因繼續積極溝通，密切隨訪，幫助患者處理該治療決策隨后可能出現的臨床問題。

3.3 患者是否具有決策能力？

決策能力是指患者具備理解信息、評價因果、溝通選擇、理性闡述個人價值與想法從而做出同意或拒絕的能力。該患者存在系統性紅斑狼瘡導致的腦部病變，可采用麥克阿瑟臨床治療知情同意能力評估工具(MacArthur competence assessment tool for treatment，MacCAT-T)、輔助能力評估(aid to capacity evaluation，ACE)等進行量化評估，請精神心理科、神經內科等專家會診評判患者是否具備臨床決策能力。

3.4 誰可以成為患者的代理決策者？

代理決策者以患者本人指定或授權而具有法律效應，若無具體指定則常按照配偶、父母、子女、兄弟姐妹等依次排序。代理決策者若已知患者偏好，則應從患者偏好出發，代替完成遵循患者本意的臨床決策；若不知患者偏好，則應從患者最大利益出發進行決策，包括治療疾病、減輕癥狀、保留功能、提高生命質量等。該案例患者由于疾病原因導致神經精神異常，但發病前，患者明確表達積極治療疾病及避免藥物不良反應的個人意愿，應當予以尊重；發病后，患者不具備臨床決策能力，應由父母進行代理決策。

4 醫學倫理學建議

4.1 以患者為中心，充分知情

主治醫師應向患者及家屬進行充分知情談話，內容包括目前診斷、疾病活動性、危險性評估、治療方案及治療目的等。在談話過程中，始終要以患者及家屬為中心，既要給出疾病概況又要突出患者個體特點，在提供全面信息的基礎上重點突出知情與決策的內容，避免長篇大論、專業術語、絕對結論，應提供具體數據、恰當比喻，表述通俗易懂。通過問答形式確認患者充分理解，確保相關信息充分告知，鼓勵患者正面提問，積極回答患者提出的問題。

4.2 明確代理決策者及患者意愿

患者目前暫無自知判斷能力，由父母進行代理決策。患者明確表達對糖皮質激素治療的擔心與害怕是基于網絡檢索、他人描述等片面信息，并非全面、客觀了解藥物治療的目的與必要性、作用與副作用、治療劑量與周期、不良反應及其預防等信息。患者的負面情緒與消極行為背后，并非真正“拒絕”藥物治療，而恰恰是希望積極治療疾病、避免藥物不良反應、改善生命質量的強烈個人意愿。代理決策者應正確理解患者的個人意愿，客觀地代替患者作出符合其偏好及意愿的臨床決策。

4.3 從“四主題理論”入手完成共同決策

該病例需重點解答患者及家屬對于糖皮質激素治療的疑慮。首先，主治醫師應將系統性紅斑狼瘡治療推薦[9]、神經精神性狼瘡治療推薦[5]中關于糖皮質激素治療的指征、時機、給藥途徑、藥物劑量劑型、治療療效、常見副作用等信息詳細告知患者及家屬，并告知該藥對于患者生命質量的改善及負面影響，解答患者及家屬對藥物治療方面的各種顧慮和困惑。其次，明確告知治療推薦中的其他可行治療方案，并闡述其相關利弊、對生命質量的影響等。最后，醫患雙方溝通、協商后作出共同決策。

5 小結

本文將經典的“四主題理論”首次應用于風濕免疫性疾病常見診療情境中，采用臨床倫理學視角深入剖析，具化與明確臨床治療決策中的倫理問題，逐項分析綜合考量，共同探討應對策略。“四主題理論”不僅是臨床倫理學的重要理論基礎，更是臨床醫生梳理、分析臨床倫理問題時可借鑒的實踐模型。通過對錯綜復雜的案例進行深入剖析，使其背后的臨床倫理學問題清晰呈現，分析倫理學問題的過程中發現和傾聽患者意愿，以尊重的態度積極尋找患者認同及獲益的最佳診治方案。希望未來在風濕免疫性疾病的診療過程中，積極開展“四主題理論”模式的實踐與應用，幫助臨床醫生更好地與患者及家屬進行積極有效的溝通交流，作出更具人文溫度的醫患共同決策。

作者貢獻：戴曉敏負責文章撰寫；姜林娣負責文章審閱與修訂。

利益沖突：無