老年膿毒癥患者圍術期管理專家共識(2021年)

于吉人，王 鍔，王迪芬，倉 靜，馮 藝，張西京，楊 毅，楊云梅，吳水晶，汪煒健0，杜 斌，尚 游，林 茹，程寶莉，謝郭豪，方向明

浙江大學醫學院附屬第一醫院 1胃腸外科 8老年醫學科 9麻醉科， 杭州 310003 2中南大學湘雅醫院麻醉科，長沙 410008 3貴州醫科大學附屬醫院重癥醫學科，貴陽 550004 4復旦大學附屬中山醫院麻醉科，上海 200032 5北京大學人民醫院麻醉科，北京 100044 6空軍軍醫大學西京醫院重癥醫學科，西安 710032 7東南大學附屬中大醫院重癥醫學科，南京 210009 10溫州醫學院附屬第一醫院麻醉科，溫州 325000 11中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院內科ICU，北京 100730 12華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院重癥醫學科，武漢 430022 13浙江大學醫學院附屬兒童醫院體外循環-體外生命支持科，杭州 310051

膿毒癥(sepsis)是指機體對感染反應失調導致危及生命的器官功能障礙綜合征[1]。據統計，1990—2017年，膿毒癥的發病率下降37.0%，死亡率下降52.8%。2017年，全球膿毒癥發病約4890萬例，與膿毒癥相關的死亡約1100萬例，占全球死亡人數的19.7%[2]。隨著人口老齡化迅速發展，當前全球60歲以上老年人口已接近10億[3]。Martin等[4]分析了美國1979—2000年間10 422 301例膿毒癥住院患者年齡對其預后的影響，發現年齡是死亡率的獨立預測因子(OR=2.26，95% CI：2.17～2.36)，老年患者死亡風險是年輕患者的13.1倍(95% CI：12.6～13.6)。老年患者存在衰弱、共病，且對麻醉藥物、手術及有創操作等不耐受，圍術期管理難度驟增。因此，快速的術前評估、滿意的鎮靜鎮痛、精準的監護救治等均亟待加強和規范。

該共識專家組由來自國內三級甲等醫院、具有10年以上麻醉與急危重癥救治工作經驗的多學科專家組成，針對老年膿毒癥患者的圍術期管理形成共識。鑒于老年患者圍術期管理相關專家推薦意見尚缺乏臨床證據支持，為使專家建議更具指導意義，本共識參考美國麻醉學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)專家主觀意見的分級方法，定義推薦意見的推薦級別強度[5]。首先，由共識小組成員凝練推薦意見并制訂問卷，每個推薦意見設置5個選項：非常支持、支持、不確定、反對、強烈反對。其次，在中華醫學會麻醉學分會、中國醫師協會麻醉學醫師分會及其青年委員會的委員中開展問卷調查，每位委員根據其對推薦意見的支持程度進行單項選擇。最后，共識制定小組對獲得的113份有效問卷調查結果進行統計學分析。按照以下原則對推薦級別強度進行定義：Ⅰ級指選擇“非常支持”的比例≥50%；Ⅱ級指選擇“支持”的比例≥50% 或選擇“支持”和“非常支持”之和的比例≥50%；Ⅲ級指選擇“不確定”的比例≥50% 或其他4個選項中均無選項選擇比例≥50%或同級別中2個選項之和的比例≥50%；Ⅳ級指選擇“反對”的比例≥50% 或選擇“反對”和“強烈反對”之和的比例≥50%；Ⅴ級指選擇“強烈反對”的比例≥50%。

1 術前評估及處理

1.1 膿毒癥的診斷

隨著對膿毒癥研究的深入，2016年JAMA發表了由美國重癥醫學會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)與歐洲重癥醫學會(European Society Intensive Care Medicine，ESICM)聯合發布的新版膿毒癥定義和診斷標準——sepsis 3.0[1]。新版定義不再以全身炎癥反應為核心，而是以器官損傷為核心，將膿毒癥定義為感染引發的機體反應異常導致的器官功能損傷。器官損傷采用序貫性器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)方法進行評估(表1)，當SOFA≥2即被定義為存在器官損傷。同時，sepsis 3.0提出了快速SOFA(quick SOFA，qSOFA)，即動脈收縮壓≤100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、呼吸頻率≥22 次/min和精神狀態改變3項指標，用于臨床快速篩查膿毒癥患者。若患者具有2項及以上上述改變時，提示應使用SOFA進一步確診膿毒癥[1]。

表 1 SOFA評分標準[1]

1.2 術前評估與準備

在術前評估過程中，應特別關注老年膿毒癥患者既往慢性病史，評估ASA分級、SOFA評分、紐約心臟病協會(New York Heart Academy，NYHA)分級，重點對組織灌注狀態、呼吸與氧合、中樞神經系統、內環境穩態是否受損及其損傷程度進行快速評估，從而有針對性地進行相應的術前準備和干預治療。術前行有創動脈穿刺，開通大靜脈(如頸內靜脈)通路；有條件的醫院還可采用無創手段進行心輸出量監測、心臟超聲檢查與監測，評估心臟功能，指導輸液及血管活性藥物的使用等措施的實施[6]。

推薦意見一：(1)依據病史、ASA分級、SOFA評分和NYHA分級等進行綜合評估，重點關注組織灌注狀態、呼吸與氧合、中樞神經系統、內環境穩態等(Ⅰ級)；(2)術前行有創動脈穿刺，開通大靜脈通路(如頸內靜脈)(Ⅰ級)；(3)條件允許時，可采用無創手段進行心排出量監測、心臟超聲檢查與監測，指導心功能評估、輸液及血管活性藥物的使用等(Ⅰ級)。

2 麻醉方式的選擇及管理

2.1 麻醉方式的選擇

目前關于膿毒癥患者麻醉方式的臨床研究文獻報道較少。根據專家臨床經驗達成共識：應根據患者全身情況、手術部位和手術類型，選擇適宜的麻醉方式[7]。對于老年膿毒癥患者，原則上不采用椎管內麻醉。感染部位不能行局部浸潤麻醉和區域阻滯麻醉。對于感染和手術部位局限于四肢的手術患者，可酌情實施神經阻滯麻醉。全身麻醉是最常用的麻醉方法，適用于大多數老年膿毒癥患者，尤其是危重癥患者。吸入麻醉和靜脈麻醉各有優缺點，可根據具體情況選擇全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)或靜脈-吸入復合麻醉[8- 10]。在全身麻醉的維持中，麻醉深度腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)宜控制在50～60之間；對于高齡老年患者，BIS可達80[11- 12]。

老年人胃腸道動力較低，胃電圖顯示其胃電波幅較年輕人下降，基本胃電節律紊亂高于年輕人[13]。胃腸道穿孔、梗阻、膽道感染導致的膿毒癥患者多為急診“飽胃”患者，對于此類患者應特別注意預防反流、誤吸的發生，全身麻醉誘導時應采用快速序貫誘導，必要時選擇可視下側臥位插管。相比仰臥位，側臥位插管在發生胃內容物反流時可最大限度避免誤吸，并具有縮短插管時間、降低咽喉疼痛等并發癥的優勢[14]。由于此類患者常存在氧儲備降低，麻醉誘導前應充分預充氧，建議使用經鼻高流量吸氧，以顯著提高組織氧合程度，延長“安全窒息時限”，避免氣管插管前行正壓通氣使氣體進入胃內，增加胃內壓，從而降低反流、誤吸的發生風險。

推薦意見二：(1)根據患者全身情況、手術部位和手術類型，選擇適宜的麻醉方式(Ⅰ 級)；(2)全身麻醉時，根據具體情況選擇TIVA或靜脈-吸入復合麻醉(Ⅰ級)；(3)情況允許時，可使用局部浸潤麻醉、區域阻滯麻醉等麻醉方式(Ⅰ級)；(4)急診老年膿毒癥患者，無論禁食與否，均以“飽胃”處理，行快速序貫誘導；條件允許時，選擇可視下側臥位插管(Ⅱ級)；(5)有條件者，麻醉誘導時可采用經鼻高流量吸氧，延長“安全窒息時限”(Ⅰ級)。

2.2 麻醉藥物的應用

鎮靜藥和阿片類鎮痛藥均存在不同程度的心臟抑制、血管擴張作用，且大部分藥物需經肝臟和腎臟代謝。因此，麻醉誘導和維持應重點關注麻醉藥物對循環功能的影響及藥物代謝導致的肝腎負擔。麻醉誘導階段應采用滴定法給藥，以減少藥物對血流動力學的影響，同時盡量選取對肝腎功能影響較小的藥物，以免加重臟器功能損傷[15]。老年人術后譫妄的發生率較高，應合理選擇全身麻醉藥物的配伍，預防術后譫妄等神經系統并發癥的發生[16]。

依托咪酯或艾司氯胺酮對循環功能抑制作用較輕，可用于膿毒癥患者的麻醉誘導，其中，依托咪酯可抑制腎上腺皮質功能，但多個臨床研究證實單次使用依托咪酯不影響膿毒癥患者的預后[17- 19]；艾司氯胺酮用于膿毒癥患者的麻醉誘導對血流動力學影響較小，不良反應的發生風險較低；丙泊酚對心肌和循環具有明顯抑制作用[20]，但對炎癥反應具有調節作用，可能有利于膿毒癥患者機體免疫炎癥反應的穩態平衡[21]。因此，臨床應用時應從小劑量開始，采用滴定法給藥，以減少對循環功能的影響。吸入麻醉藥(如七氟醚)也被證實具有一定的免疫炎癥調節作用，可聯合靜脈麻醉藥用于老年患者的麻醉維持；非去極化肌松藥包括羅庫溴銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨、阿曲庫銨等均適用于老年患者術中肌松的維持。麻醉維持期間，應根據術中監測和患者反應酌情適當減少麻醉藥物的使用。

阿片類藥物的代謝和作用均隨年齡的增長而呈現不同的特點。老年人肝細胞數量減少、肝酶活性降低，腎小球數目減少、腎小球濾過率下降，依賴肝、腎代謝的藥物其清除半衰期明顯延長，如芬太尼的血漿清除率老年人較年輕人減少75%，年輕人的清除半衰期為4.5 h，老年人則延長至15 h。而瑞芬太尼由于不依賴肝、腎代謝，其清除半衰期無明顯影響[22]。此外，老年人阿片類藥物的敏感性高于年輕人，研究表明其有效半數劑量下降近50%[23]。對于膿毒癥老年患者，除上述問題外，還應考慮阿片類藥物對循環系統的影響，藥物選擇上舒芬太尼更具優勢，但給藥時需嚴密監護，“滴定法”緩慢用藥。

推薦意見三：(1)麻醉誘導階段應采用滴定法給藥，盡量減少對血流動力學的影響(Ⅰ 級)；(2)選擇對血流動力學影響小的靜脈麻醉藥進行誘導(如依托咪酯和艾司氯胺酮等)(Ⅰ級)；(3)阿片類鎮痛藥物可選用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，應根據患者對藥物的反應，酌情減少藥量(Ⅰ級)；(4)選擇非去極化肌松藥包括羅庫溴銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨、阿曲庫銨等(Ⅰ級)；(5)吸入麻醉藥可選擇七氟醚、地氟醚等(Ⅰ級)。

2.3 術中監測與管理

膿毒癥患者麻醉過程中除進行常規監測外，還應增加相關臟器功能、組織灌注和血栓彈力圖(thrombolastogram，TEG)等的監測。常規監測包括心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)、氣道壓力、呼吸波形、麻醉深度、體溫和尿量等。由于膿毒癥患者的血流動力學波動較大，對此類患者的血壓和容量變化進行實時監測，需行連續有創動脈血壓和中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)監測，以指導術中輸液和血管活性藥物的使用。有條件者應予以無創心排出量、脈搏指示連續心排出量監測(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)、FloTrac/Vigileo血流動力學監測及心臟超聲等，不僅能夠評估患者的外周血管阻力、容量狀況和心功能狀態，還可依據每搏量變異(stroke volume variation，SVV)、脈壓變異率(pulse pressure variation，PPV)、心指數和校正流動時間等指標精準指導液體治療。經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)或經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)在老年膿毒癥患者圍術期循環管理中具有重要價值。超聲心動圖可通過測量左心室舒張末期內徑、容積或下腔靜脈寬度和呼吸變異度，有效評估液體復蘇前后的容量狀態；通過精確測量左、右心室的收縮和舒張功能，指導血管活性藥物和正性肌力藥物的使用。同時，術中還應根據老年膿毒癥患者的臨床需求，加強血糖、動脈血氣、血常規、凝血功能、B型鈉尿肽、肌鈣蛋白、腦氧飽和度等指標的動態監測。雖然漂浮導管(Swan-Ganz導管)在臨床的使用日趨減少，但在一些合并特殊心血管疾病的患者救治中，仍發揮重要作用。此外，老年膿毒癥患者若行大手術或時間較長的手術時，術中應動態監測動脈血氣、乳酸、血糖、凝血功能等指標，腦灌注不足風險較大時可行腦氧飽和度監測。

推薦意見四：術中行心電圖、血壓、SpO2、PETCO2、氣道壓力、體溫和尿量等常規監測；條件允許的情況下，可增加相關臟器功能、組織灌注和凝血功能等的監測(Ⅰ級)。

2.3.1 循環管理

膿毒癥引起的心肌收縮和舒張功能異常，多表現為心臟射血分數可逆性降低，心室擴張，對液體復蘇及血管活性藥物不敏感[24]。膿毒癥患者的術中循環管理應兼顧其容量狀況和心臟功能，有條件者可行無創、微創心排出量監測及超聲心動圖評估。根據患者的臨床癥狀、監測指標等，合理輸血、輸液和應用血管活性藥物，并階段性評估治療效果，以達到最佳治療目標，維持血流動力學穩定。

近期的幾項多中心隨機對照臨床研究顯示，早期目標導向液體治療未改善膿毒癥患者的預后[25- 27]。因此，最新“拯救膿毒癥運動(surviving sepsis campaign，SSC)指南”已對膿毒癥的早期液體復蘇治療進行了更新，不再推薦早期目標導向液體復蘇(early goal-directed therapy，EGDT)。提出膿毒癥早期液體復蘇的關鍵在于：一旦確診患者存在膿毒癥導致的低血壓應立即啟動液體復蘇，建議1 h內完成晶體液輸注(30 mL/kg)，若血壓不能維持應使用血管活性藥物，維持平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)≥65 mm Hg[6]。完成起始液體復蘇后，應密切觀察患者的病情變化，監測血壓、心率、動脈血氧飽和度、尿量、血乳酸、SVV和PPV等指標變化，從而指導后續的液體治療，不建議嚴格控制紅細胞輸注指征。

“SSC指南”綜合多項臨床研究結果，從并發癥、生存率、醫療費用等因素出發，推薦晶體液(如醋酸林格氏液)作為膿毒癥患者的首選復蘇液體。對于存在明顯低血壓或血乳酸≥4 mmol/L的患者，起始復蘇晶體液的使用量需達到30 mL/kg[28]?！癝SC指南”反對膿毒癥和膿毒癥休克患者使用羥乙基淀粉進行液體復蘇治療。早期容量復蘇時，使用4% 的人血白蛋白并不能提高膿毒癥患者的7 d生存率[29]。

在血管活性藥物應用方面，與多巴胺相比，去甲腎上腺素更能有效糾正膿毒癥患者的低血壓，且多巴胺更易引起心律失常的發生[30]。因此，推薦膿毒癥患者圍術期升壓藥首選去甲腎上腺素。對于單獨使用去甲腎上腺素升壓效果不明顯的患者，可酌情加用腎上腺素、血管加壓素等血管活性藥物。臨床研究顯示，對于經補液和血管活性藥物治療后仍難以糾正的膿毒癥休克患者，小劑量糖皮質激素(如靜脈輸注氫化可的松200 mg/d)可增加患者對血管活性藥物的反應性，有助于糾正休克狀態，改善患者預后。

推薦意見五：已確診膿毒癥致低血壓的老年患者應依據最新“SSC指南”進行液體復蘇治療。首選液體類型：晶體液(如醋酸林格氏液等)，不建議使用羥乙基淀粉；首選血管活性藥物：去甲腎上腺素；對難以糾正的膿毒癥休克患者可使用小劑量糖皮質激素(如靜脈輸注氫化可的松200 mg/d)(Ⅰ級)。

2.3.2 呼吸管理

老年膿毒癥患者常并發呼吸衰竭，需密切監測其呼吸情況(如呼吸形式、呼吸頻率、SpO2及血氣分析)，并根據患者的呼吸功能狀況選擇恰當的氧療方式，必要時急診氣管插管進行機械通氣治療。全身麻醉誘導插管期間，推薦經鼻高流量吸氧形式去氮給氧，必要時采取側臥體位，以預防反流、誤吸，降低肺部并發癥[31]。為減緩機械通氣相關肺損傷的發生，術中應采用肺保護性通氣策略。臨床研究證實肺保護性通氣策略，包括小潮氣量(6～8 mL/kg，按理想體質量計算)、限制氣道平臺壓上限≤30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，可顯著降低膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者的死亡率[32]；圍術期應用小潮氣量、恰當的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)和肺復張策略等可顯著改善腹部大手術患者的呼吸功能，縮短住院時間，改善預后[33]。因此，圍術期膿毒癥患者應采用小潮氣量、恰當PEEP水平和限制氣道平臺壓，必要時聯合肺復張等肺保護性通氣策略。

推薦意見六：圍術期應采用小潮氣量、恰當PEEP水平、限制氣道平臺壓、聯合肺復張等肺保護性通氣策略(Ⅰ級)。

2.3.3 肝腎功能

老年患者因肝細胞數量減少、肝血流減少而使肝臟的儲備功能下降，術前可表現為血漿白蛋白水平、膽堿酯酶水平降低及糖耐量異常。膿毒癥患者的肝臟損傷主要表現為膽紅素、堿性磷酸酶異常升高，而谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶升高不明顯[34]。嚴重的膿毒癥肝損傷可表現為機體蛋白水平下降和凝血功能異常等。對于老年膿毒癥患者，術前應采用Child-Tureotte-Pugh系統評估肝功能狀態，識別肝功能不全患者；術中可采用吲哚菁綠負荷試驗15 min滯留率等定量監測手段動態評估肝功能變化。此外，患者血清乳酸水平持續升高，除需考慮全身組織灌注的問題外，還應排除圍術期急性肝功能損傷。術中麻醉維持應盡可能選擇對肝臟代謝依賴較小的藥物，如吸入麻醉藥、順阿曲庫銨、瑞芬太尼等。若術中涉及肝門阻斷，應密切關注肝缺血時間及其后的再灌注損傷。

老年患者腎臟萎縮、腎單位數量減少，腎血流(尤其是腎皮質血流)下降，故腎功能儲備不足。膿毒癥時，出現血流再分布、腹內高壓、全身炎癥反應等均可導致急性腎功能損傷，主要表現為少尿、血肌酐和尿素氮升高，嚴重者可導致酸堿失衡、高血鉀癥等。因此，術前應檢測血肌酐、尿素氮、電解質等指標，評估腎臟功能。整個圍術期應維持合適的MAP(推薦≥65 mm Hg)以保障腎臟灌注，并進行持續尿量監測。對于術前存在電解質異常尤其是高血鉀的患者(血鉀>5.5 mmol/L)，應予以糾正。嚴重酸中毒(pH值< 7.15)合并高血鉀的患者，應予以糾正酸中毒(靜脈輸注碳酸氫鈉)，使鉀離子轉移至細胞內，降低血鉀濃度；對于少尿、液體負荷過多伴血鉀升高的患者可使用髓袢利尿劑(如呋塞米)，進行利尿、排鉀治療[35]。對于嚴重腎功能不全、腎衰竭的患者，圍術期應考慮盡早施行連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，并特別關注肝素化對凝血功能的影響，對于需緊急手術或有較大出血風險的患者，宜考慮采用局部枸櫞酸抗凝或無肝素抗凝等特殊方法行CRRT。

推薦意見七：(1)依據術前檢查包括肝酶、白蛋白水平、凝血功能、血肌酐、尿素氮、電解質等情況綜合評估肝腎功能(Ⅰ級)；(2)術中應密切監測肝腎功能，選擇對肝腎功能影響較小的麻醉藥物，同時維持循環穩定、水電解質平衡等，避免加重圍術期肝腎功能損傷(Ⅰ級)。

2.3.4 腦功能

研究顯示，約70% 的膿毒癥患者存在神經功能障礙癥狀，約50% 的膿毒癥患者存在膿毒癥相關性腦病(sepsis-associated encephalopathy，SAE)[36]。膿毒癥引起的神經功能不全，其嚴重程度與患者的預后關系密切。研究表明，膿毒癥引起的神經功能障礙主要原因為全身炎癥反應及局部腦組織氧供和氧利用障礙，臨床表現為急性精神狀態改變、注意力不集中、定向障礙、易激惹、嗜睡甚至昏迷等。而對于老年膿毒癥患者，由于本身可能存在缺血性腦血管疾病，可進一步干擾圍術期腦組織氧供和氧利用，加重腦功能損傷。因此，術前應常規根據患者的意識、神志、認知、反應狀況、指令配合程度等評估其是否存在膿毒癥引起的神經功能障礙。為維持術中腦組織氧供需平衡，圍術期管理過程中應注意保持循環穩定，保證腦灌注壓維持在一定水平。有條件的情況下，可行近紅外光譜無創局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rScO2)監測、經顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)監測等無創腦監測技術，指導術中管理，改善腦氧供需平衡。

推薦意見八：(1)術前應常規根據患者的意識、神志、認知、反應狀況、指令配合程度等評估患者是否存在膿毒癥引起的神經功能障礙(Ⅰ級)；(2)有條件的情況下，可行近紅外光譜rScO2監測、TCD等無創腦監測技術(Ⅰ級)。

3 免疫調理

免疫衰老是與年齡相關的免疫系統反應減弱，因此老年患者膿毒癥的發病率較高，發病后易出現不典型癥狀，預后不良和死亡的發生率均較高。早期識別膿毒癥，針對免疫細胞的免疫調節治療對于提升老年膿毒癥患者的生存率、改善預后具有重要意義。

臨床研究表明，靜脈使用免疫球蛋白對膿毒癥患者的生存無改善作用，因此不推薦免疫球蛋白用于膿毒癥患者的治療[37]。烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑，可穩定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，且具有清除氧自由基和減輕炎癥反應的作用。研究發現，烏司他丁可通過調節機體氧化應激、免疫炎癥反應等改善外科術后膿毒癥患者的預后[38]。Meta分析也表明，術中使用烏司他丁可縮短體外循環手術患者術后呼吸機的使用時間[39]。臨床研究發現，烏司他丁可降低膿毒癥患者器官損傷的發生、縮短呼吸機使用時間、改善預后[40]。胸腺肽是胸腺組織分泌的一組小分子多肽，具有增強機體固有免疫功能的作用。研究顯示，單用或聯合使用胸腺肽α1可改善單核細胞HLA-DR的表達，減少膿毒癥患者繼發性感染的發生，降低死亡率。根據現有研究，這似乎是膿毒癥患者的一種替代性輔助療法，然而由于膿毒癥的異質性，無法將研究結果推廣至所有膿毒癥患者，選擇免疫抑制的老年膿毒癥患者為研究對象將更有可能在試驗中顯示胸腺肽α1的療效[41]。血必凈是一種中藥制劑，具有抗炎、中和內毒素及調節免疫細胞功能等多種生物學作用。動物實驗表明，血必凈可平衡機體免疫、炎癥效應，保護血管內皮功能，從而改善膿毒癥小鼠的預后[42]。單中心、小樣本臨床研究發現，血必凈可通過改善膿毒癥并發彌散性血管內凝血患者的內皮功能和血流動力學，從而改善其預后[43]。初步臨床研究也表明，聯合應用烏司他丁和胸腺肽α1可改善膿毒癥患者的預后，其結果仍需多中心、大樣本臨床研究進一步驗證[44]。

推薦意見九：(1)不推薦免疫球蛋白用于老年膿毒癥患者的圍術期治療(Ⅱ級)；(2)可適當使用免疫調節藥物，如靜脈輸注烏司他丁、皮下注射胸腺肽、靜脈輸注血必凈(Ⅱ級)。

4 術后ICU治療

術后轉入ICU的老年膿毒癥患者，應采取限制性液體復蘇方案，復蘇過程中需更加注重心、肺、腎等臟器功能的保護。對于嚴重膿毒癥合并心、腎臟器功能損害者，應盡早使用CRRT治療，以維持內環境的穩定，減少液體復蘇帶來的組織水腫。復蘇液體以晶體液、白蛋白和血漿為主。根據感染部位的細菌特點盡早經驗性選擇抗生素，或根據已有病原學證據延續使用抗生素。對于無腸內營養禁忌證的患者，應盡早恢復腸內營養，同時積極給予靜脈營養，以保證熱量及蛋白質的供應。對于腸道結構發生改變的患者，需強調術中建立腸內營養通路的重要性，以便術后盡早恢復腸內營養，并加強膿毒癥感染指標的監控，以指導臨床治療效果的評估。對于腹腔感染的患者，注意監測腹腔壓力和引流，必要時復查影像學檢查。對于外科術后和持續使用呼吸機的患者，應積極改善患者的免疫功能，加強院感預防[45]。老年患者的凝血因子和凝血酶-抗凝血酶復合物增加，纖溶酶原激活物抑制劑- 1水平升高，循環中纖維蛋白的清除率降低，血栓形成風險增加。因此，動態監測出凝血功能，積極預防術后深靜脈血栓，對于提高老年膿毒癥患者的生存率具有重要意義。

推薦意見十：對于老年膿毒癥行外科手術治療的患者，建議術后轉入ICU進行綜合治療(Ⅰ級)。

5 小結

對于老年膿毒癥行急診外科手術的患者，多學科會診或多科共同管理有利于作出患者獲益最大的決策，為手術創造條件，并最大程度降低手術風險、減少并發癥、改善患者預后。該共識推薦意見是由國內三級甲等醫院具有10年以上急危重癥救治工作經驗的專家集體智慧凝練而成，同時參考了ASA專家主觀意見分級方法進行推薦強度分級。因此，推薦意見將有助于指導老年膿毒癥患者的圍術期管理，但仍需要進一步臨床研究驗證。

作者貢獻：方向明教授牽頭組織了專家共識撰寫小組，建立了編輯委員會(編委會)，并任命吳水晶、謝郭豪負責編委會對共識的撰寫工作；吳水晶、謝郭豪共同起草了專家共識初稿，并在方向明教授的組織下聯合編委會其他成員對共識進行修訂、凝練推薦意見；于吉人、王鍔、王迪芬、倉靜、馮藝、張西京、楊毅、楊云梅、吳水晶、汪煒健、杜斌、尚游、林茹、程寶莉、謝郭豪、方向明共同參與了共識的三輪修訂工作；在方向明教授的指導下，吳水晶、謝郭豪對專家共識終稿全文進行審校，所有作者均通過了共識終稿，并形成共識定稿。

利益沖突：無