抗 Ⅹa 活性檢測在抗凝治療中的臨床應用現(xiàn)狀與前景

邸 平，李綿洋

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心檢驗科，北京 100853

1 抗Ⅹa活性檢測的原理及其特點

抗Ⅹa活性檢測是一種功能試驗，主要用于監(jiān)測抗Ⅹa類藥物的抗凝效果，如普通肝素、低分子量肝素、直接Ⅹa抑制劑(如利伐沙班)等。其原理是將待測標本與試劑中的過量Ⅹa因子共同孵育，待測標本中的抗Ⅹa類藥物將滅活試劑中的Ⅹa，然后以相對應的Ⅹa類藥物為定標品，再通過發(fā)色底物或凝固時間計算剩余的Ⅹa因子，進行抗Ⅹa類藥物定量，從而確定抗凝藥物的抗凝效果(圖1)[1]。檢測肝素的試劑分為加抗凝血酶(antithrombin，AT)和不加AT兩種，因肝素是一種間接抗凝劑，通過增加體內AT活性發(fā)揮抗凝作用，故臨床監(jiān)測肝素一般推薦不加AT的試劑，以肝素與體內AT的結合反映標本中肝素的抗凝效果[2]。

圖 1 抗Ⅹa活性檢測原理[1]

抗Ⅹa活性檢測屬于藥物檢測，故需考慮藥物在體內的藥代動力學特點。普通肝素一般用藥3～6 h后體內達到藥物峰濃度，12～16 h為藥物谷濃度。美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議，對于深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的治療，普通肝素用藥4 h后應行抗Ⅹa活性檢測，抗Ⅹa水平正常范圍為0.3～0.7 kU/L；皮下注射低分子量肝素4 h后同樣應行抗Ⅹa活性檢測(若每天給藥2次，依諾肝素或那曲肝素抗Ⅹa水平正常范圍為0.6～1.0 kU/L；若每天給藥1次，依諾肝素抗Ⅹa水平應>1.0 kU/L，那曲肝素應為1.3 kU/L，達肝素應為1.05 kU/L，亭扎肝素應為0.85 kU/L)[3]。臨床中可根據(jù)抗Ⅹa水平，酌情進行藥物劑量的調整。

2 抗Ⅹa可監(jiān)測的抗凝藥物

抗Ⅹa可監(jiān)測普通肝素、低分子量肝素和利伐沙班。普通肝素是一種帶負電的黏多糖，通過高親和力五糖序列與AT結合，從而改變AT的分子構象并將其轉化為多種凝血蛋白的快速抑制劑，尤其是凝血因子Ⅱa和Ⅹa。普通肝素對Ⅱa和Ⅹa的抑制比例為1∶1，低分子量肝素為1∶2～1∶4[4]。普通肝素的藥效并不可預測，主要由于其進入血液后，帶負電荷的普通肝素分子與帶正電荷的非特異性血漿蛋白相互結合，而在危重癥、急性感染、炎癥性疾病或接受大手術的患者中，普通肝素會結合急性期升高的蛋白質尤其是凝血因子Ⅷ，從而導致游離的肝素分子較少[5]。相比之下，低分子量肝素具有更長的半衰期和更少的血漿蛋白結合以及可預測的注射后藥物水平[6]。利伐沙班則通過直接抑制凝血因子Ⅹa發(fā)揮抗凝作用，是一種臨床應用越來越廣泛的新型抗凝藥物。

既往30年中，隨著抗Ⅹa類藥物(包括低分子量肝素、黃達肝素鈉和利伐沙班)的批準上市，血栓的預防和治療用藥選擇不斷拓展，但普通肝素仍然是使用最廣泛的抗凝劑，廣泛應用于血液透析、經(jīng)皮腔內血管成形術、體外循環(huán)技術以及住院危重患者的血栓預防。

2.1 抗Ⅹa監(jiān)測普通肝素

活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time， APTT)與血漿肝素濃度具有劑量線性關系[7]，但最初APTT主要用于血友病篩查，而非肝素監(jiān)測，其在凝血因子缺乏或狼瘡抗凝物存在的情況下延長。此外，凝血酶對肝素- AT較對凝血因子Ⅹa敏感，且對低分子量肝素不敏感，故普通肝素可延長APTT，而低分子量肝素延長APTT的作用有限[8]。

抗Ⅹa活性檢測是一種特異性的肝素監(jiān)測方法。研究發(fā)現(xiàn)，當抗Ⅹa水平為0.3 kU/L時，APTT結果為47～108 s[9]，進入APTT治療窗的患者，抗Ⅹa與魚精蛋白滴定分析試驗結果往往低于治療窗。由于APTT與血漿肝素濃度的劑量依賴關系較差，故對于不同的實驗室應采用抗Ⅹa活性檢測對APTT進行校正，使APTT的監(jiān)測范圍匹配抗Ⅹa水平(0.3～0.7 kU/L)[10]。值得說明的是，由于不同儀器、不同試劑對不同患者肝素的檢測靈敏度差異較大，血漿中高蛋白水平、低AT水平、狼瘡抗凝物消耗性凝血障礙、肝衰竭等均可影響APTT，導致APTT與抗Ⅹa的相關性僅為25%～66%[11]。

雖然抗Ⅹa并未完全標準化，但抗Ⅹa活性檢測對肝素的監(jiān)測結果比APTT更為可靠。在不同實驗室采用抗Ⅹa進行肝素監(jiān)測基本可得到相同的結果，而APTT則不然。

對于普通肝素而言，抗Ⅹa活性檢測無須進行本地儀器或試劑校準，在全球范圍內肝素治療DVT的抗Ⅹa水平正常范圍為0.3～0.7 kU/L[12]。盡管大規(guī)模的隨機對照試驗并未將抗Ⅹa活性檢測與臨床結果相關聯(lián)，但目前認為對于急性心肌梗死、肝素抵抗、抗磷脂綜合征以及臨床重癥患者，其仍是最佳的肝素監(jiān)測方法。

與APTT監(jiān)測相比，抗Ⅹa監(jiān)測的肝素抵抗患者接受低劑量普通肝素治療時靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的復發(fā)率顯著降低[13]。抗磷脂綜合征患者具有較長的APTT基線值，會導致APTT對于肝素抗凝效果的錯誤評估，而抗Ⅹa活性檢測可準確反映肝素的抗凝效果。Arachchillage等[14]發(fā)現(xiàn)，在<1歲的兒童中，APTT和抗Ⅹa用于監(jiān)測肝素的相符率僅為32.4%，低于1～15歲(66%)和成人(52%)；且2/3的患者雖然抗Ⅹa水平在治療范圍內，但其APTT高于治療范圍。雖然目前缺少更多的臨床證據(jù)，但抗Ⅹa活性檢測可能是<1歲兒童更為特異的肝素監(jiān)測方法。當然，對于危重癥成人患者而言，抗Ⅹa監(jiān)測普通肝素也可能優(yōu)于APTT，但仍需大規(guī)模臨床隨機對照試驗加以驗證。

2.2 抗Ⅹa監(jiān)測低分子量肝素

大多數(shù)患者接受低分子量肝素治療無須實驗室監(jiān)測。Alhenc-Gelas等[15]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)抗Ⅹa活性檢測結果指導DVT藥物劑量調整缺乏臨床益處。但兒童、高齡(年齡>85歲)、極端體質量(<40 kg或 >144 kg)、慢性腎病(肌酐清除率15～30 mL/min)、妊娠(特別是有機械心臟瓣膜者)患者建議治療期間進行抗Ⅹa活性監(jiān)測，且應在血漿水平達到峰值時測量(即皮下注射后3～4 h，妊娠期間用藥4～6 h)。以依諾肝素為例，若每天給藥2次，建議抗Ⅹa水平正常范圍為0.5～1.2 kU/L；若每天給藥1次，正常范圍為1.0～2.0 kU/L。值得注意的是，與普通肝素抗Ⅹa監(jiān)測不同，上述范圍并非基于前瞻性數(shù)據(jù)，若結果超出建議的目標范圍，目前的指南亦未給出安全調整劑量[16]。抗Ⅹa監(jiān)測對于應用低分子量肝素治療的妊娠高血壓患者尤為重要，抗Ⅹa峰值水平低于正常甚至處于較低水平時，發(fā)生心臟瓣膜血栓和心臟栓塞事件的概率較高，且隨著抗Ⅹa水平的升高，患者出血風險增加?？耿鷄測定低分子量肝素水平與肌酐清除率高度相關。多次依諾肝素治療會導致其在腎功能不全患者體內蓄積，出血風險增加[17]。

2.3 抗Ⅹa監(jiān)測利伐沙班

利伐沙班是一種直接抑制凝血因子Ⅹa的口服抗凝劑，已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于預防房顫、手術患者的血栓形成以及VTE治療。對利伐沙班的監(jiān)測應按需進行，特定情況下(例如腎功能不全、用藥依從性評估、圍術期、懷疑過量、高齡和極端體質量)監(jiān)測是必要的。但目前尚未確定利伐沙班的治療參考范圍，僅依據(jù)不同劑量在臨床試驗中觀察峰值和谷值水平[16- 17](表1)。

3 抗凝藥物的實驗室監(jiān)測指征

隨著抗凝治療臨床研究的逐漸深入以及藥物靶點的單一化，抗凝藥物的安全性有了明顯改善，但由于臨床情況復雜，患者個體差異大，在臨床實踐中，尚無哪種抗凝藥物完全無須監(jiān)測，區(qū)別在于普通肝素需常規(guī)監(jiān)測，而低分子量肝素、利伐沙班僅在特殊情況下需進行監(jiān)測(表2)。

4 小結與展望

抗Ⅹa活性檢測目前作為檢測抗Ⅹa類藥物的金標準，已經(jīng)逐漸被國內臨床醫(yī)生所接受，但由于缺乏大規(guī)模隨機對照研究，檢測結果很難與臨床表現(xiàn)相關聯(lián)；此外，我國針對普通肝素、低分子量肝素的抗Ⅹa活性檢測至今尚無正常值參考范圍。低分子量肝素、新型抗凝藥物在特定情況下均需密切監(jiān)測，防止用藥不足和用藥過量的個體化抗凝是臨床迫切需要解決的重要問題。相信隨著我國臨床研究的不斷深入，此類問題將在不久后迎刃而解。

表 1 利伐沙班臨床適應證及抗Ⅹa監(jiān)測范圍[18]

表 2 抗凝藥物監(jiān)測指征及監(jiān)測項目

作者貢獻:邸平負責查閱文獻，撰寫初稿；李綿洋負責文章構思，提出修改意見。

利益沖突:無