初次全膝關節置換術加速康復:倒刺線縫合關節囊的應用

袁宇飛， 張 存， 李冠軍， 任志鑫， 李艷寶， 李曉東， 劉炳智， 苗 潔

(邯鄲市中心醫院骨五科，邯鄲 056001)

手術時間和關口時間是影響全膝關節置換術切口并發癥的兩個重要因素。在《中國骨科手術加速康復切口管理指南》中指出科學切口管理，可以降低切口并發癥發生率、加速患者術后康復，實現醫患共贏[1]。由于倒刺線可以實現無結錨合縫合技術故可以縮短手術時間、減少切口暴露時間進而降低切口并發癥發生率。而且倒刺線可以提高關節囊縫合水密性故也有利于降低切口并發癥發生率[2]。但也有研究認為倒刺線縫合技術較傳統縫合方法有較高的切口并發癥發生率[3-4]。2020年的一篇隨機對照研究表明雙向倒刺線組關節囊縫合時間及總縫合時間顯著低于傳統縫線組，但兩組傷口近期并發癥和遠期膝關節活動度(range of motion，ROM)無明顯區別[5]。2019年中國學者的一篇meta分析表明膝關節倒刺線與傳統縫線相比可以節省切口縫合時間、減少手術費用，但是不增加術中和術后并發癥[6]。目前中外報道鮮有一致性證據支持?，F將邯鄲市中心醫院骨五科近年在結合加速康復理念從使用可吸收線到使用倒刺線縫合膝關節囊在關口時間、切口并發癥、關節功能等方面的研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，選取2018年7月至2019年7月骨五科行初次全膝關節置換的患者。納入標準:膝關節重度骨性關節炎。排除標準:①有膝關節手術史、脛骨平臺手術史；②類風濕性關節炎、痛風；③局部皮膚有感染病灶等。85例患者分為2組，44例為可吸收線組(V組)，41例為倒刺線組(S組)。兩組患者的年齡、性別、體重、BMI(body mass index)、吸煙比例方面，差異無統計學意義(P>0.05)，如表1所示。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術技術

所有手術由同一組4名醫生完成，術者為高年資主任醫師，縫合傷口由一助完成，所有術者均有10例以上倒刺線縫合經驗。

使用施樂輝后穩定型骨水泥假體GII?；颊卟扇⊙雠P位，止血帶備用，采取髕前正中切口，髕骨內側入路，常規截骨，安裝假體，不行髕骨置換，傷口縫合采用膝關節屈曲90°位，手術縫合過程由一助從遠端向近端縫合?？晌站€組使用可吸收線(Vicryl，Plus Antibacterial，polyglactin 910， Ethicon， Johnson & Johnson， Somerville， NJ)，0號線，采用連續鎖邊縫合；倒刺線組使用單向倒刺線(STRATAFIXTMSymmetric PDSTMPlus Knotless Tissue Control Device，Ethicon， Johnson & Johnson， Somerville， NJ)，0號線，采用單純連續縫合，收尾時交叉回縫2～3針[1]，如圖1所示?？p合完畢后向關節腔注入1 g氨甲環酸(5 mL∶0.5 g氨甲環酸注射液)，發現有滲漏者給予0號可吸收線給予漏液處單純間斷縫合至嚴密。皮下層使用2-0可吸收線單純間斷縫合。皮膚使用釘皮機釘皮。不留置引流管。分別記錄關節囊縫合時間、皮下縫合時間、皮膚縫合時間。

圖1 倒刺線縫合膝關節囊術中照

術前、術后常規預防性應用抗生素，人血白蛋白>30 g/L，血紅蛋白>80 g/L。根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》給予預防深靜脈血栓治療[7]。術后第1天開始指導患者行主被動屈伸膝關節鍛煉，院外定期電話隨訪指導患者行康復訓練。

根據《中國骨科手術加速康復切口管理指南》[1]切口并發癥的診斷標準[8]，評估手術切口愈合情況，術后專人記錄傷口并發癥并于術后2周記錄關節活動度(ROM)。

術前1 d、術后3個月、末次隨訪進行膝關節協會評分(Knee Society score，KSS)系統[9]評定膝關節功能。KSS評分分為臨床評分(100分)和功能評分(100分)。

1.3 統計學方法

統計學分析使用SPSS 22.0軟件。計量資料連續性數據符合正態分布的采用兩組比較獨立t檢驗，非正態資料采用秩和檢驗；計數資料方差齊的采用卡方檢驗、Fisher檢驗分析數據，數據用平均值±SD表示，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共83例患者獲得完整隨訪，平均隨訪時間為20(17～29)個月，兩組共2例患者失防，1例患者于末次隨訪時聯系方式中斷，1例患者于術后7個月因心肌梗死去世。

關節囊縫合時間V組大于S組，差異有統計學意義(P=0.003)，皮下層、皮膚縫合時間V組和S組差異無統計學意義(P=0.100、P=0.740)，總縫合時間S組小于V組，差異有統計學意義(P=0.035)。V組切口滲液0例(0%)，切口紅腫1例(2.4%)，切口皮下血腫1例(2.4%)，切口總并發癥2例(4.8%)。S組切口滲液0例(0%)，切口紅腫1例(2.4%)，切口皮下血腫0例(0%)，切口總并發癥1例(2.4%)。V組切口皮下血腫率、切口總并發癥率高于S組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩組術后2周關節ROM差異無統計學意義(P=0.961),如表2、表3。

表2 兩組試驗數據

表3 兩組切口并發癥對比

兩組術后3月及末次隨訪KSS臨床評分及功能評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后3月及末次隨訪KSS臨床評分及功能評分組間及組內比較差異無統計學意義(P>0.05)。如表4、表5所示。

表4 兩組患者KSS臨床評分對比

表5 兩組患者KSS功能評分對比

并發癥處理:切口紅腫者給予隔日換藥均于術后3周拆線出院；皮下血腫者換給予無菌敷料加壓包扎換藥，于術后3周拆線出院；無因傷口并發癥導致二次手術者。

3 討論

全膝關節置換術可以明顯改善晚期膝關節骨性關節炎患者的生活質量，但是一旦手術切口感染將引起災難性后果，而切口縫合技術及縫合材料對切口預后有重要影響。另外，優良的關節功能需要盡早行康復鍛煉，因此手術切口最佳張力的縫合對患者早期活動至關重要。水密性及生物機械性好的縫合材料可以降低手術切口并發癥發生率且有助于患者加速康復。單向倒刺線由John Alcamo于1964年首先使用并報道[10]。1967年McKenzie首次報道了雙向倒刺線用于肌腱縫合[11]，之后倒刺線材料和技術不斷改進并開始應用于多個領域，如整形科、普外科、泌尿科、婦產科、骨科。2019年的一項來自全球13個關節中心的調查問卷中，使用倒刺線和可吸收線縫合關節囊的比例為60%∶40%[12]。

在臨床實踐中發現使用可吸收線連續縫合關節囊時需要一位助手提拉縫線保持傷口張力，同時縫合結束多需要加針避免關節囊滲液，于是改用了倒刺線縫合關節囊，避免助手提拉縫線和加針次數，節省了縫合時間。據查閱文獻所示倒刺線較可吸收線縫合切口可節省4～11 min[13-17]。2020年的一項隨機對照研究(random control trial，RCT)證明使用單向倒刺線縫合關節囊，縫合時間顯著低于可吸收線[(3±2) minvs(13±5) min，P<0.001]，減少約10 min[13]，而在本文研究中S組較V組節省約1 min，文獻[13]中可吸收線組關節囊縫合時間較長，但并未描述可吸收線組的縫合方式，故推測可能是間斷縫合，而在本文研究中V組用連續縫合的方式用時約3 min，V組與S組相差時間短與本研究總體縫合時間短有關。2013年，文獻[14]的大樣本研究指出手術時間每延長15 min，感染發生率增加9%。故用倒刺線縫合關囊縮短了手術時間，進而降低了感染風險，同時持針動作的減少也可以減少針刺事件的發生降低了醫護感染風險[15]。

術后膝關節在屈伸活動中對手術切口有縱向及橫向的張力，屈曲角度越大牽拉力越大，手術縫線的抗張力越強術后功能鍛煉越安全。一項尸體研究表明15 N張力的倒刺線縫合關節囊其容納[(38.6±10.7) mL]鹽水、承受[(9.44±4.55) kPa]壓力而無滲液，較其他兩個試驗組(可吸收線組、8 N張力倒刺線組)可以承受更大的容積和壓力，此研究證明倒刺線縫合關節囊有更好的水密性[18]。同樣，在本文研究中S組皮下血腫率低于V組，證明倒刺線在縫合關節囊時由于關節囊組織較韌同時倒刺線有錨合作用故水密性更好。同時掌握良好的縫合技術[3]才能有好的臨床效果。

在加速康復模式下(enhanced recovery after surgery，ERAS)，手術切口的縫合機械張力越好越有利于術后早期膝關節屈伸功能鍛煉[19]。在Kobayashi等[18]的實驗中可吸收線組和倒刺線組均可以承受連續10個循環的140°屈曲活動而縫線無斷裂，證明倒刺線和可吸收線可以耐受足夠的術后關節鍛煉強度。Gililland等[20]的一項多中心RCT研究表明倒刺線組和可吸收線組在膝關節置換術后6周切口并發癥和關節功能結果是相似的。本研究中的兩組患者術后2周膝關節ROM無明顯差異，術后3月、末次隨訪KSS臨床評分及功能評分均較術前明顯改善，證明倒刺線和可吸收線均可保證膝關節術后短期、中長期的功能鍛煉。不足之處，本研究病例的隨訪時間較短，遠期膝關節功能狀態需要更長的觀察時間，而且樣本量較少且為回顧性研究控制偏倚能力較差。

綜上所述，倒刺線可以實現免打結縫合，節約縫合時間。倒刺線縫合關節囊抗張力強水密性好，有利于患者術后早期關節功能鍛煉。良好的手術切口軟組織管理，有利于術后加速康復[21]并提高患者滿意度，縮短住院時間及節省住院費用[1]。