兩種排齦方法排齦效果的數(shù)字化分析

楊貝貝，郜珍燕，安 虹，王麗媛

口腔固定修復(fù)中，修復(fù)體頸緣的適合性不僅影響基牙牙周組織健康，還會(huì)影響修復(fù)體的遠(yuǎn)期壽命[1-2]。目前修復(fù)體的邊緣一般設(shè)計(jì)為齦下、平齦、齦上3種方式，若邊緣設(shè)計(jì)為齦下，不僅對(duì)牙周組織有潛在影響，且制取印模時(shí)不易獲得清晰的邊緣。因此，獲得清晰邊緣線(xiàn)是修復(fù)體邊緣適合性的關(guān)鍵。為提高印模質(zhì)量，排齦技術(shù)被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用[3-4]。近年來(lái)，半導(dǎo)體激光逐漸應(yīng)用到排齦技術(shù)中，半導(dǎo)體激光排齦具有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)少、無(wú)痛等優(yōu)點(diǎn)[5-6]，但其排齦效果及對(duì)游離齦的影響如何，有待于我們進(jìn)一步探討，本試驗(yàn)擬采用數(shù)字化分析半導(dǎo)體激光排齦及單線(xiàn)排齦法的排齦效果，旨在為半導(dǎo)體激光的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料和器材

西諾德牙科半導(dǎo)體激光治療儀FONA(西諾德，F(xiàn)ONA，德國(guó))：波長(zhǎng)810 nm，光纖直徑320 μm，功率1.5 W，連續(xù)波；美國(guó)皓齒Ultrapak排齦線(xiàn)(美國(guó)皓齒，00#，美國(guó))；Fischer S Ultrapak排齦器(美國(guó)皓齒，45%小號(hào)頂端帶齒，美國(guó))；3Shape口內(nèi)掃描儀(3Shape，第二代，丹麥)；geomagic qualify 2014(geomagic公司，美國(guó))。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇2018年1月—2019年10月在我科需行全冠修復(fù)的患者42例(男23例，女19例，年齡20～45歲)，共計(jì)52顆患牙納入試驗(yàn)組(前牙28顆，后牙24顆)，試驗(yàn)組分為兩組：激光排齦組、單線(xiàn)排齦組，每組各26顆，在激光組及單線(xiàn)組中各選13顆健康鄰牙，合計(jì)26顆牙作為空白對(duì)照組。若同一患者口內(nèi)有兩顆患牙需行全冠修復(fù)，則分別采用激光排齦及單線(xiàn)排齦。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需將修復(fù)體邊緣設(shè)計(jì)在齦下的患者；②牙齦生物型(GB)為厚齦型：以牙周探針探入齦溝內(nèi)的輪廓透過(guò)牙齦組織難以辨認(rèn)為準(zhǔn)[7]，如圖1所示；③簽署知情同意書(shū)；④其他：無(wú)全身系統(tǒng)性疾病；牙列位置基本正常，無(wú)正畸和牙周手術(shù)史；牙齦無(wú)紅腫、增生或萎縮，牙周探診無(wú)出血，齦溝深度正常；就診前8周至就診后6周內(nèi)未服用抗生素，孕婦、吸煙者排除在外[8]。

圖1 厚齦型牙齦Fig.1 Thick gingiva

1.3 過(guò)程

1.3.1 牙體預(yù)備及排齦 根據(jù)就診次序隨機(jī)將納入患牙分為單線(xiàn)排齦組與半導(dǎo)體激光排齦組，正常牙齒作為空白對(duì)照組，每組均為26顆牙。

單線(xiàn)排齦組：常規(guī)完成牙體預(yù)備使肩臺(tái)平齊齦緣，避免車(chē)針損傷牙齦，干燥隔濕，根據(jù)齦溝深度和游離齦緊張度選擇合適型號(hào)的排齦線(xiàn)置于肩臺(tái)與牙齦之間，排開(kāi)牙齦后，修整肩臺(tái)達(dá)此時(shí)的齦緣處(操作控制在10 min內(nèi))。

半導(dǎo)體激光排齦組：排齦前先用膠片激活激光光纖頭，吹干齦緣后，光纖頭盡量與牙體長(zhǎng)軸的方向平行，光纖進(jìn)入齦溝內(nèi)不宜過(guò)深，可根據(jù)齦溝深度進(jìn)行判斷，光纖頭沿游離齦緣內(nèi)側(cè)壁在齦溝內(nèi)環(huán)繞移行[9-10]。

對(duì)照組：不做牙體預(yù)備及排齦處理，只制取數(shù)字化印模。

所有試驗(yàn)牙的排齦過(guò)程由同一位技術(shù)嫻熟的醫(yī)生完成。

1.3.2 印模制取 試驗(yàn)組(單線(xiàn)及半導(dǎo)體激光排齦組)采用口內(nèi)掃描儀制取排齦前、排齦即刻、排齦1周、排齦6周后的數(shù)字化印模，對(duì)照組采用口內(nèi)掃描儀制取初次、1周后、6周后的數(shù)字化印模，以STL格式保存，其中每個(gè)口掃模型包括試驗(yàn)牙及其鄰牙(共計(jì)5顆)(圖2)。

11牙半導(dǎo)體激光排齦，22牙單線(xiàn)排齦

1.3.3 分析指標(biāo) ①排齦過(guò)程中疼痛程度：采用語(yǔ)言描述評(píng)分(verbal rating scale，VRS)疼痛數(shù)字分級(jí)法[11]，讓患者對(duì)排齦操作的疼痛程度進(jìn)行打分：0分，無(wú)痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛，10分，劇痛。②排齦前后齦溝寬度(sulcus width，SW)和不同時(shí)間點(diǎn)牙齦退縮量(gingival recession，GR)：將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入geomagic qualify軟件中，通過(guò)與排齦前模型(試驗(yàn)組)或初次模型(對(duì)照組)最佳擬合及3D偏差分析，分別測(cè)量頰腭側(cè)近中、中間、遠(yuǎn)中齦溝寬度及頰側(cè)近中、中間、遠(yuǎn)中牙齦退縮量，并取平均值，獲得排齦即刻頰腭側(cè)SW(由于游離齦1周及6周后緊貼牙面，故視為SW=0)及GR0、GR1、GR6(圖3)。

圖3 SW和GR的測(cè)量Fig.3 Measurement of SW and GR

1.4 數(shù)據(jù)分析

將所得結(jié)果導(dǎo)入SPSS軟件中進(jìn)行處理，其中單線(xiàn)排齦組及激光排齦組排齦過(guò)程中疼痛度采用秩和檢驗(yàn)，SW采用t檢驗(yàn)， GR0、GR1、GR6采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析[12-13]，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 不同排齦方法疼痛度分析

單線(xiàn)排齦組與半導(dǎo)體激光排齦組疼痛度的臨床觀察如表1所示，單線(xiàn)排齦組中69.2%患者感覺(jué)無(wú)痛，激光排齦組80.8%患者感覺(jué)無(wú)痛，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即半導(dǎo)體激光排齦組疼痛度較單線(xiàn)排齦組低。

表1 兩種排齦方法疼痛度的臨床觀察Tab.1 Clinical observation on pain degree of two gingival retraction methods n(%)

2.2 不同排齦方法SW對(duì)比

單線(xiàn)排齦組與半導(dǎo)體激光組排齦后SW如表2所示，單線(xiàn)排齦組及激光排齦組排齦后頰側(cè)齦溝寬度分別為(0.322 8±0.057 3)、(0.394 2±0.087 3)mm，腭側(cè)齦溝寬度分別為(0.306 0±0.050 6)、(0.397 4±0.086 8)mm，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即兩組方法排齦后齦溝寬度不同，激光排齦組排齦后齦溝寬度略大于單線(xiàn)排齦組。同種排齦方法排齦后頰、腭側(cè)齦溝寬度之間無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表2 兩種排齦方法排齦后SW比較

2.3 不同時(shí)期不同排齦方法GR對(duì)比

采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，不同時(shí)期不同排齦方法的GR見(jiàn)表3及圖4。

表3 不同時(shí)期不同排齦方法的GR比較Tab.3 Comparison of GR between different gingival retraction methods in different periods mm, n=26

主效應(yīng)分析(時(shí)間)：排齦前及排齦后不同時(shí)間之間的GR有顯著性差異(F=9.770，P<0.001)，即牙齦退縮量在不同時(shí)間點(diǎn)存在差異，在單線(xiàn)排齦組及激光排齦組均如此(P<0.05)，但對(duì)照組不同時(shí)間之間的GR無(wú)顯著性差異(P>0.05)；激光排齦組排齦后GR大于單線(xiàn)排齦組(F=72.014，P<0.001)；從不同時(shí)間點(diǎn)看，各個(gè)時(shí)間段均以激光排齦組排齦后GR略高。

交互效應(yīng)分析：不同排齦方法與不同時(shí)間之間存在交互作用(F=3.612，P<0.05)，如圖4所示，GR最小值處于對(duì)照組，最大值處于激光排齦組排齦后即刻。因時(shí)間和組別之間存在交互作用，因此，需進(jìn)行組別因素單獨(dú)效應(yīng)分析和多重比較，如表4所示。

表4 同一時(shí)間點(diǎn)不同排齦方法GR比較

圖4 時(shí)間因素與組別因素交互輪廓圖Fig.4 Interaction profile of time factor and group factor

單獨(dú)效應(yīng)比較(組別)：排齦即刻及排齦6周后，對(duì)照組、單線(xiàn)排齦組、激光組GR有顯著性差異，即GR0、GR6時(shí)期：激光組>單線(xiàn)排齦組>對(duì)照組，激光排齦后牙齦退縮量大于單線(xiàn)排齦組；排齦1周后，激光組與排齦線(xiàn)組之間GR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與對(duì)照組之間GR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即激光組及排齦線(xiàn)組排齦后1周均有牙齦退縮，但二者之間無(wú)明顯差異。

3 討 論

隨著技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化掃描光學(xué)印模逐漸應(yīng)用于口腔領(lǐng)域。首先，與傳統(tǒng)印模相比，數(shù)字化掃描可以有效避免普通印模材料取模過(guò)程中對(duì)牙齦的壓迫所導(dǎo)致的牙齦移位，使試驗(yàn)結(jié)果更加精確。其次，數(shù)字化掃描后所獲得的3D打印數(shù)字化模型較傳統(tǒng)石膏灌模的精確度高。最后，采用數(shù)字化分析軟件對(duì)比排齦后齦溝寬度及牙齦退縮量較手工測(cè)量模型所得數(shù)據(jù)更精確。故本研究采用口內(nèi)掃描儀制取印模及三維軟件分析比較了兩種排齦方法的排齦效果，有一定的優(yōu)勢(shì)。

游離齦中有少量彈性纖維組織，使牙齦保持一定位置，并防止其被拉長(zhǎng)，且游離齦與牙面之間存在一定的間隙即齦溝，健康的齦溝深度平均為1.8 mm，因此健康的游離齦邊緣可被移動(dòng)，離開(kāi)牙少許距離，外力去除后反彈回原來(lái)的位置[14]。正因?yàn)橛坞x齦有如此生理特征，所以我們可以使用排齦線(xiàn)將游離齦推開(kāi)，達(dá)到排齦效果。而本研究采用的半導(dǎo)體激光排齦的主要原理是810 nm激光束能吸收牙齦組織內(nèi)的血紅蛋白和黑色素等成分，通過(guò)熱效應(yīng)將其分解。激光照射生物組織，可以轉(zhuǎn)變成熱能被其吸收，產(chǎn)生凝固、碳化、汽化等生物效應(yīng)。激光功率增高，經(jīng)過(guò)引發(fā)處理的光纖匯聚后在組織表面形成極細(xì)的光束，產(chǎn)生的高溫可以使組織汽化達(dá)到切割的作用，同時(shí)血液中的蛋白質(zhì)在受熱后發(fā)生變性凝固，起到止血的作用[5]。半導(dǎo)體激光排齦就是利用這些生物效應(yīng)，通過(guò)較高功率，切割游離齦溝內(nèi)上皮，從而達(dá)到排齦效果。而牙齦組織的形態(tài)因人而異，牙齦的厚薄不僅與牙齦組織的健康穩(wěn)定相關(guān)，還影響牙周及修復(fù)治療的反應(yīng)性，因此牙齦生物型的概念應(yīng)運(yùn)而生。臨床上一般根據(jù)齦緣下2 mm處的牙齦厚度將牙齦生物型分為薄齦生物型和厚齦生物型。有學(xué)者認(rèn)為薄齦型牙齦纖維稀疏，質(zhì)地較脆，再生能力弱，發(fā)生炎癥及創(chuàng)傷后組織愈合不確定，易發(fā)生牙齦萎縮[15]。厚齦型者則相反，其組織愈合能力較強(qiáng)。鑒于激光排齦為有創(chuàng)操作，故本試驗(yàn)選擇厚齦型牙齦為研究對(duì)象。有研究表明，與排齦線(xiàn)相比，激光排齦能更好地控制牙齦出血，操作耗時(shí)少，疼痛程度較輕[16]，本試驗(yàn)研究也表明，激光排齦法排齦過(guò)程中疼痛度較單線(xiàn)排齦法輕，與以往研究一致。

關(guān)于齦溝寬度，有研究表明，排齦后齦溝寬度大于0.2 mm時(shí)，制取印模時(shí)能完整復(fù)制出齦溝的深度，本試驗(yàn)通過(guò)三維軟件測(cè)量，排齦線(xiàn)組及激光排齦組排齦后即刻平均齦溝寬度均>0.2 mm，說(shuō)明不論哪種排齦方法排齦后均能達(dá)到較為理想的齦溝寬度，獲得清晰的修復(fù)體邊緣線(xiàn)。在以往排齦后齦溝寬度的研究中，許志強(qiáng)等[10]研究表明激光排齦后齦溝寬度為0.421 mm，Krishna等[17]研究表明激光排齦后齦溝寬度頰側(cè)近中、中間、遠(yuǎn)中分別為399.5、445.5、422.5 μm，與本試驗(yàn)所測(cè)量激光排齦后的齦溝寬度有所差異，可能是測(cè)量方式或排齦操作有所差異導(dǎo)致。Chandra等[18]研究表明，不含藥排齦線(xiàn)排齦后齦溝寬度為0.44 mm，Prasanna等[19]使用含15.5% Fe2SO3的排齦線(xiàn)排齦后，齦溝寬度為0.21 mm，與本研究的測(cè)量有所差異，主要是所使用排齦線(xiàn)粗度不同，且本試驗(yàn)為不含藥排齦線(xiàn)，故結(jié)果有所差異。研究表明排齦后會(huì)出現(xiàn)牙齦永久性退縮，其中排齦線(xiàn)排齦后出現(xiàn)0.20 mm退縮量[20]，激光排齦后可能出現(xiàn)0.27 mm退縮量[21]，本試驗(yàn)單線(xiàn)排齦后永久性齦退縮為0.162 5 mm，半導(dǎo)體激光排齦后齦退縮為0.239 3 mm，與已有研究略有差異，與試驗(yàn)中樣本量，測(cè)量誤差等均有關(guān)系。

排齦線(xiàn)排齦法是臨床上較為常用的排齦方法，隨著技術(shù)發(fā)展，半導(dǎo)體激光逐漸應(yīng)用于口腔領(lǐng)域，半導(dǎo)體激光排齦臨床操作耗時(shí)少，疼痛度較輕，但其與單線(xiàn)排齦均會(huì)導(dǎo)致一定的永久性齦退縮量，且激光排齦齦退縮量高于單線(xiàn)組，故針對(duì)厚齦型牙齦建議使用單線(xiàn)排齦。但對(duì)于疼痛較為敏感的患者，也可考慮使用激光排齦。