富血小板纖維蛋白輔助治療牙齦退縮的臨床效果及患者滿意度評價

張春輝，林曉萍，靳 贏，郭建茹，查建鑫，董 娜

牙齦退縮是指牙齦緣位于釉牙骨質界的根方，是常見的口腔軟組織缺損，導致牙根暴露、牙齒敏感等，影響口腔健康與美觀[1]。富血小板纖維蛋白[2-7](platelet rich fibrin,PRF)是第2代濃縮血小板，富含血小板和白細胞，具有纖維蛋白支架作用以及多種細胞因子的調節作用，能促進細胞的增殖和分化，利于微血管的發生，引導上皮細胞增殖到其表面，廣泛應用于牙周組織的再生。本研究通過冠向復位瓣術(coronally advanced flap,CAF)單獨或聯合PRF，治療Miller Ⅰ或Ⅱ類牙齦退縮，評價其臨床效果及患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018—2020年唐山市協和醫院牙周科就診的牙齦退縮且有意愿進行手術治療的患者30例，其中男13例，女17例，年齡26～42歲，平均(34.00±8.93)歲，共60顆Miller Ⅰ類或Ⅱ類局部牙齦退縮牙齒。納入標準如下：①系統健康、不吸煙；②雙側切牙、尖牙或前磨牙Miller Ⅰ類或Ⅱ類牙齦退縮，且牙齦退縮根方有角化牙齦組織；③探診深度(probing depth，PD)≤3 mm；④有可識別的釉牙骨質界(CEJ)；⑤所治療的牙齒有活力，沒有充填體、修復體或齲齒；⑥在過去12個月內，未在相關部位進行牙周手術治療。排除妊娠期、哺乳期或3個月內有抗生素服用史的患者。所有入選患者均簽署書面知情同意書，研究方案經唐山市協和醫院倫理委員會批準。

Miller[1]牙齦退縮分類：Ⅰ類指齦緣退縮未達到膜齦聯合,鄰面無牙槽骨或牙間乳頭的喪失；Ⅱ類指齦緣退縮達到或超過膜齦聯合,但鄰面無牙槽骨或牙間乳頭的喪失；Ⅲ類指齦緣退縮達到或超過膜齦聯合,鄰面牙槽骨或牙間乳頭喪失,位于釉牙骨質界的根方,但仍位于唇側退縮齦緣的冠方，或者患牙錯位；Ⅳ類指齦緣退縮達到或超過膜齦聯合，鄰面骨喪失已達到唇側齦退縮的水平，伴或不伴患牙嚴重錯位。

1.2 方法

30例患者參與了本次試驗，60個獨立的前牙區Miller Ⅰ或Ⅱ類牙齦退縮(1個患者左右2個單獨位點)，采用隨機半口設計，每個患者隨機分為試驗位點(冠向復位瓣術聯合富血小板纖維蛋白CAF+ PRF)和對照位點(冠向復位瓣術CAF)。

對患者進行潔治，PD大于3 mm位點齦下刮治、根面平整。6～8周復查評估納入病例，在術前(基線)、術后3個月、術后6個月時，同一醫生用牙周探針(002-0513KPW，中國)進行測量，記錄牙周探診深度、角化齦寬度、牙齦退縮深度，保留小數點后兩位，單位mm，以及根面覆蓋率，并于術后3個月、6個月評價患者滿意度，對結果進行分析。

手術方法：每個患者的兩個牙齦退縮部位被隨機分為試驗位點或對照位點。在對照組，手術部位的準備是將兩個垂直切口超過膜齦聯合，齦瓣的冠方為溝內切口，翻半厚瓣，超過膜齦聯合達到牙槽黏膜處切開骨膜使瓣松弛，徹底進行齦下刮治、根面平整，將齦瓣冠向復位，使其齦緣位于釉牙骨質界冠方1 mm，間斷縫合垂直切口，懸吊縫合冠方齦瓣。在試驗組，抽取靜脈血10 mL進行PRF膜的制備，血液置離心機中(AiPRF-08，中國)，3 000 r/min，離心10 min，提取中間段富含白細胞和生長因子的富血小板纖維蛋白，制作成膜備用。手術部位的準備與對照組相似，準備好的PRF膜置于釉牙骨質界下方暴露的根面上，為防止術后膜的收縮，術區可放置2～3片膜，將膜固定在術區后，齦瓣縫合。

1.3 臨床指標

①PD：測量齦緣至探針尖端的距離。②角化齦寬度(width of keratinized gingiva, WKG)：齦緣至膜齦聯合處距離。③牙齦退縮深度(gingival recession depth, GRD)：探測牙齦邊緣至唇頰側中央釉牙骨質界的距離。④根面覆蓋率(root coverage, RC)=(術前齦退縮深度-術后齦退縮深度)÷術前齦退縮深度×100%。

1.4 患者滿意度

針對術后療效，患者填寫滿意度調查表，包括完全滿意、比較滿意、一般滿意和不滿意。以完全滿意加比較滿意之和計算比較滿意率。

1.5 統計學方法

所有數據應用SPSS 23.0軟件分析處理，治療前后PD、WKG、GRD的變化用配對t檢驗，試驗組和對照組PD、WKG、GRD、RC的改變程度比較用成組t檢驗。患者滿意度的比較用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線時各項指標的均衡性

30例患者，其中男13例，女17例，年齡26～42歲，平均(34.00±8.93)歲，共60顆Miller Ⅰ類或Ⅱ類局部牙齦退縮牙齒，采用半口對照，將患牙隨機分為試驗組、對照組，基線時年齡、性別沒有統計學差異；基線時兩組的臨床檢查指標經統計學分析，均無顯著性差異，提示基線時兩組的資料均衡性好，具有可比性，見表1。

2.2 兩組術前術后各項臨床指標變化

試驗組和對照組在術后3、6個月臨床指標GRD、WKG較基線明顯好轉，差異有統計學意義(P<0.05)；術后 3、6個月，2組間WKG比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3、6個月，2組間PD、GRD、RC比較均無統計學差異(P>0.05)；術后3、6個月時，2組中的PD與基線相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 治療前后試驗組與對照組臨床指標比較

2.3 試驗組和對照組患者滿意度比較

試驗組患者的滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 試驗組與對照組患者滿意度比較Tab.2 Comparison of patients’ satisfaction in experimental group and control group n

3 討 論

健康的牙齦緣位于釉牙骨質界，因為受多種因素影響發生牙齦退縮，帶來各種不適，對其治療應尋找病因，針對病因進行治療，對個別需要進行手術治療的患者可采用多種手術方法達到對根面的覆蓋[2]。冠向復位瓣術+結締組織移植(CTG)作為經典術式，療效比較確定，但CAF+CTG需要第二術區，增加手術時間，與術后更高的疼痛和腫脹有關，在臨床應用中也存在一定的限制[3-4，8-10]。有研究表明，冠向復位瓣術是隨機對照試驗中最常用的根面覆蓋方法，是治療MillerⅠ、Ⅱ類牙齦退縮的安全、可靠的方法，能夠取得滿意的根面覆蓋的效果[11-14]。因此，本研究旨在觀察CAF單獨或聯合使用PRF的臨床療效，從而得到更可預測的治療效果。

PRF屬于第2代血小板凝集物，富含白細胞和生長因子，制備過程中緩慢地聚合產生一種三維網狀纖維蛋白結構，可以使細胞更有效地遷移和增殖，保護生長因子不被蛋白水解，從而延長生長因子的釋放，延長作用時間，促進組織愈合，聚集的大量白細胞具有抗炎、抗菌作用，其中血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子、轉化生長因子β是軟組織修復再生的重要因子；白細胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-4、IL-6、腫瘤壞死因子α等在組織的炎癥調節過程中起重要作用。這些因子與PRF的蛋白基質結合，隨著PRF的降解釋放到組織中，發揮其對組織細胞的誘導、促進遷徙、增殖及免疫調節等作用，促進軟組織修復與再生[5-6，15-19]。

本研究采用隨機對照半口設計治療雙側單獨的Miller Ⅰ和Ⅱ類牙齦退縮，有助于避免患者之間口腔衛生控制等差異。結果表明CAF手術單獨或聯合PRF均是覆蓋暴露根面的有效方法，都可獲得令人滿意的臨床效果。試驗組和對照組在術后3、6個月時，牙齦退縮深度、角化齦寬度與術前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，試驗組在3、6個月時觀察到更多的根面覆蓋率，顯示出使用PRF的優勢，與之前的研究結果相似[20-22]，然而，兩組患者的牙齦退縮深度、根面覆蓋率均無統計學差異。

在3、6個月，CAF聯合使用PRF組角化組織增寬多于單獨使用CAF組，差異有統計學意義(P<0.05)，增強了牙齦美觀，這是根面覆蓋術的一個重要結果，可能是因為PRF中富含與牙周組織再生相關的生長因子，主要有：血小板衍生生長因子、轉化生長因子β、血管內皮生長因子、胰島素樣生長因子、基質蛋白、骨形成蛋白等，促進牙周組織成纖維細胞的增殖[5-7，15]，但具體的機制有待于進一步研究。試驗組患者的滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，可能由于PRF內聚集的大量白細胞，具有抗炎、抗菌作用以及PRF持續釋放生長因子利于組織愈合[15-18]，減少患者術后不適。

本研究中CAF+PRF治療Miller Ⅰ、Ⅱ類牙齦退縮，和結締組織移植手術相比，簡化了手術步驟，減少了手術創傷。但鑒于本研究的局限性，未來需要更多的大樣本臨床試驗和更長的觀察時間，檢驗PRF輔助治療牙齦退縮的長期療效的穩定，以為患者提供更好的醫療服務。