腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊切除術后膽總管結石的效果及對患者康復的影響

李美術，高迎軍

（固安縣人民醫院外科，河北廊坊 065500）

膽囊切除術是膽石癥的常用治療方法，能夠及時清除結石，緩解患者的臨床癥狀，但術后易伴發膽總管結石，誘發腹腔粘連、解剖位置改變，增加患者痛苦及臨床后續治療難度。為減輕患者痛苦，促進預后，需進行二次手術治療。常規開腹膽總管探查術易受腹腔粘連、解剖位置改變等影響，清除結石的效率較低[1]。腹腔鏡膽總管探查術是臨床醫學微創技術發展的成果，能夠適應膽囊切除術后腹腔解剖結構復雜的特性，全面清除結石，改善預后[2]。為進一步探討該術式應用于膽囊切除術后膽總管結石的價值，本文選取2017 年1 月—2020 年10 月因膽囊切除術后膽總管結石在固安縣人民醫院治療的68 例患者，分析腹腔鏡膽總管探查術治療對其膽總管功能、并發癥、結石殘留及復發的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取68 例因膽囊切除術后膽總管結石在固安縣人民醫院治療的患者。納入標準：膽總管結石符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2018年)》[3]中的相關診斷標準；有膽囊切除術治療史；經CT 檢查、X 線檢查、腹部超聲檢查確診膽總管結石。排除標準：既往有胃十二指腸或肝臟手術史；急性胰腺炎；急性重癥膽管炎。依據手術方案進行分組，將34 例接受常規開腹膽總管探查術治療的患者納為對照組，將34 例接受腹腔鏡膽總管探查術治療的患者納為觀察組。對照組中有20 例女性，14 例男性；年齡32～75 歲，平均（43.38±8.63）歲；距膽囊切除術時間7～361 個月，平均（57.23±13.86）月；結石直徑0.73～2.34 cm，平均（1.25±0.18）cm。觀察組中有18 例女性，16 例男性；年齡34～76 歲，平均（42.77±8.28）歲；距膽囊切除術時間8～362 個月，平均（58.09±13.25）月；結石直徑0.71～2.29 cm，平均（1.36±0.23）cm。兩組的性別、結石直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組采用常規開腹膽總管探查術治療。患者進行氣管插管全身麻醉，為觀察膽管結石狀況，于右肋緣下作8～20 cm 斜切口；結扎膽囊動脈，分離膽囊動脈、膽囊管，分離膽囊床、膽囊；于膽總管前壁做1～2 cm縱向切口，清除視野可見的結石，采用的清除工具為結石鉗；清洗膽總管，探查殘留結石，若無異常則留置T型管引流，關腹，結束手術。

觀察組采用腹腔鏡膽總管探查術治療。患者進行氣管插管全身麻醉，取腳低頭高左傾斜位作為手術體位；于劍突下、臍下、右鎖骨中線、右腋前線各做1 cm切口；建立人工氣腹，置入腹腔鏡對腹腔具體情況進行探查；解剖Calot 三角，對膽囊動脈進行結扎；為使膽總管顯露，置入視鞘管，采用電凝勾、超聲刀銳性和鈍性分離組織；暴露膽總管前壁，采用細針穿刺抽取膽汁，以確認膽總管位置；切開膽總管前壁，置入膽道鏡，交替或依次進行加壓沖洗、間接擠壓、網籃取石，以清除結石；觀察膽總管通暢狀況，若無結石，則留置腹腔引流管，關腹，結束手術。

1.3 觀察指標

分別于手術前1 d 及治療4 周后抽取患者外周靜脈血3 mL 作為血液標本，進行離心處理，設置離心機時間為10 min，半徑為40 cm，轉速為3 000 r/min，保留血清，采用全自動生化分析儀測定堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶水平。統計膽漏、急性膽管炎、腹腔感染、惡心嘔吐等的發生例數。治療后3、6、9 個月通過CT、X 線、腹部超聲等檢查兩組術區恢復狀況，記錄3 次結果中結石復發、殘留例數。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。結石直徑、堿性磷酸酶水平等計量資料用（）表示，采用t 檢驗；并發癥發生率、結石復發率等計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組治療前后堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶水平

兩組治療前的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組治療前后的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶水平[（），U/L]

表1 比較兩組治療前后的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶水平[（），U/L]

2.2 比較兩組并發癥發生情況

觀察組的并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組并發癥發生情況[n(%)]

2.3 比較兩組結石復發率、結石殘留率

兩組的結石殘留率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的結石復發率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組結石復發率、結石殘留率[n(%)]

3 討論

膽囊切除術后膽總管結石屬于復發性結石，可在短期出現類似膽絞痛癥狀，增加患者痛苦。常規開腹膽總管探查術通過切開腹部，能夠獲得清晰、直視的視野，有助于探查結石位置并對其進行清除。但該術式形成的創口較大，患者術后恢復慢，難以達到理想效果[4]。近年來，腹腔鏡膽總管探查術因術中失血量低、手術時間短、術后恢復快、住院時間短等優勢得到臨床的重視。陳武等[5]的研究顯示，對膽總管結石患者實施腹腔鏡膽總管探查術能夠減輕疼痛，縮短術后排氣時間，提升生活質量。

基于上述理論，本研究主要探討膽囊切除術后膽總管結石患者采用腹腔鏡膽總管探查術治療對其膽總管功能恢復及相關指標的影響，并與常規開腹膽總管探查術進行對比，研究結果顯示，治療后，觀察組的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶水平均較對照組低，表明膽囊切除術后膽總管結石患者采用腹腔鏡膽總管探查術治療有助于改善其膽總管功能。于膽總管結石治療前后檢測患者的堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶水平能夠反映膽總管功能的恢復情況，其中γ-谷氨酰轉肽酶主要分布于膽管，其活性增高可由膽管阻塞導致，檢測該物質能夠體現膽總管功能的變化；堿性磷酸酶由肝臟分泌，其水平可在膽道梗阻發病早期升高，可與γ-谷氨酰轉肽酶綜合體現膽總管功能經臨床干預的效果[6-7]。腹腔鏡膽總管探查術通過置入視鞘管，采用電凝勾、超聲刀銳性和鈍性分離組織等措施，能夠達到膽總管位置，借助膽道鏡可放大膽總管結石病灶處視野，多角度評估結石形狀、數量、大小及病灶解剖位置，有助于準確清除結石。同時，腹腔鏡膽總管探查術能夠控制膽總管切開的大小，避免過多切開對膽總管周圍組織的損傷；取石過程在膽管鏡清晰視野下進行，可防止對膽總管正常結構的破壞，有助于術后膽總管功能恢復[8]。

本研究中，觀察組的并發癥發生率較對照組低，該結果表明，膽囊切除術后膽總管結石患者采用腹腔鏡膽總管探查術治療有助于減少并發癥發生。膽漏、急性膽管炎、腹腔感染、惡心嘔吐是膽總管探查術后常見的并發癥，其發生、發展與施術者的操作關系密切[9]。常規開腹膽總管探查術在開腹取石術過程中，需大范圍切開結石病灶周圍組織、游離腹內組織，極易造成肝臟周圍組織損傷，引起相關并發癥。而腹腔鏡膽總管探查術到達患者病灶過程中，僅經劍突下、臍下、右鎖骨中線、右腋前線的4 個切口置入器械進行手術操作，能夠避免大范圍游離、切開腹內組織，可減輕機體損傷，減少相關并發癥發生[10]。

本研究中，兩組的結石殘留率無明顯差異，但觀察組的結石復發率較對照組低，該結果表明，膽囊切除術后膽總管結石患者采用腹腔鏡膽總管探查術治療的結石殘留少，有助于減少結石復發。常規開腹膽總管探查術對于膽管內結石采用留置T 型管引流的方法進行處理，難以保證全部清除結石，易引起復發[11]。而腹腔鏡膽總管探查術的結扎膽囊動脈操作能夠牽拉膽總管，避免體積較小的結石進入膽管，減少結石殘留[12]。同時腹腔鏡膽總管探查術能夠準確清除結石，減少膽總管結石殘留，有助于減少結石復發。

綜上所述，膽囊切除術后膽總管結石患者采用腹腔鏡膽總管探查術治療的結石殘留少，能夠改善膽總管功能，有助于減少并發癥發生、結石復發。