惡性腫瘤患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進(jìn)展

隋霄，李艷秋，劉雪竹，田寶文

（佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江佳木斯 154007）

目前，惡性腫瘤的發(fā)病率仍在逐年增加，是全球面臨的公共健康問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織國(guó)際腫瘤研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020 年全球新發(fā)惡性腫瘤病例1 929 萬(wàn)例，中國(guó)新發(fā)病例457 萬(wàn)例，占全球的23.7%[1]。對(duì)患者而言，惡性腫瘤自診斷知情時(shí)起即成為一個(gè)極強(qiáng)的死亡提醒，會(huì)引起死亡焦慮（DA）[2]。同時(shí)，癌痛、病恥感、手術(shù)、放化療等多種刺激對(duì)患者造成的心理創(chuàng)傷遠(yuǎn)超軀體損傷。據(jù)報(bào)道，大多數(shù)惡性腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀（PTSS），部分患者會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。我國(guó)是一個(gè)缺乏死亡教育的國(guó)家，患者在面對(duì)腫瘤診斷時(shí)的恐懼心理遠(yuǎn)勝于其他國(guó)家患者。此外，我國(guó)的醫(yī)護(hù)人員及照護(hù)者對(duì)心理應(yīng)激及心理健康也缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和重視，影響了患者的生命質(zhì)量。因此，有必要增加全民對(duì)PTSD的正確認(rèn)知，以便為惡性腫瘤后PTSD 提供早期預(yù)防與及時(shí)的治療。

1 PTSD 的概念、表現(xiàn)、評(píng)估工具

1.1 概念

應(yīng)激反應(yīng)指?jìng)€(gè)體因應(yīng)激源所致的各種生物、心理、社會(huì)、行為方面變化，常稱(chēng)為應(yīng)激的身心反應(yīng)[3]。PTSS 即不典型應(yīng)激障礙（心因性精神障礙）。1980 年美國(guó)《精神障礙診斷與評(píng)估手冊(cè)》（DSM-Ⅲ）最早提出了PTSD 的概念[4]，將一組特定的PTSS 診斷為PTSD。1987 年，DSM-IV 將PTSD 定義為 “由于患者遭受了異乎尋常的、威脅生命的、具有災(zāi)難性的心理創(chuàng)傷事件，所導(dǎo)致的持續(xù)性精神心理障礙，患者往往表現(xiàn)為創(chuàng)傷性經(jīng)歷的反復(fù)體驗(yàn)，回避創(chuàng)傷記憶場(chǎng)景，以及高度警覺(jué)癥狀群等”[5]。

1.2 表現(xiàn)

2013 年，DSM-Ⅴ總結(jié)了PTSD 的臨床表現(xiàn)，主要包括4 大核心癥狀群，即：重新體驗(yàn)癥狀（閃回）；持續(xù)性回避癥狀；負(fù)性認(rèn)知和情緒改變癥狀；高喚起癥狀[6]。既往對(duì)PTSD 的研究主要集中在戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害和人為災(zāi)害相關(guān)的創(chuàng)傷事件中。追蹤文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，從1994 年開(kāi)始，逐漸將PTSS/PTSD 用于癌癥患者的臨床研究中。

1.3 評(píng)估工具

目前，PTSD 的診斷以量表（診斷量表和篩查量表）評(píng)估為主。量表分為半結(jié)構(gòu)式訪談表、結(jié)構(gòu)式訪談表和自評(píng)量表三類(lèi)：（1）他評(píng)PTSD 量表（CAPS），是診斷PTSD 的金標(biāo)準(zhǔn)，屬于半結(jié)構(gòu)式量表；（2）簡(jiǎn)式創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)估量表（SPRINT），可作為評(píng)估PTSD嚴(yán)重程度和總體改善情況的有效測(cè)量工具，屬于結(jié)構(gòu)式量表；（3）PTSD 篩查量表（PCL-C）、初級(jí)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表（PC-PTSD）、創(chuàng)傷篩查問(wèn)卷（TSQ）等可以快速檢測(cè)患者的PTSD 程度，簡(jiǎn)便易行，屬于自評(píng)量表。現(xiàn)階段，我國(guó)使用的大多數(shù)PTSD 量表均為國(guó)外研制，漢化量表較少，受文化差異及人群異質(zhì)性等因素影響，量表的信度、效度還需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

2 PTSD/PTSS 的影響因素

2.1 國(guó)外學(xué)者對(duì)影響因素的研究

國(guó)外研究資料顯示，癌癥患者的PTSD 發(fā)病率在3%～58%[7-10]。研究表明，PTSD 與術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛，低年齡、女性、并發(fā)癥多[8]，身體和心理癥狀負(fù)擔(dān)、醫(yī)療保健等[8]有關(guān)。SAFIRI[11]關(guān)于乳腺癌患者的研究表明，PTSD 癥狀與較差的生活質(zhì)量有關(guān)。OLIVERI 等[12]發(fā)現(xiàn)，在新診斷的乳腺癌患者中，約10%在術(shù)前咨詢(xún)時(shí)表現(xiàn)出嚴(yán)重的PTSD 癥狀。

2.2 國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)影響因素的研究

研究表明，年輕、女性、文化程度低、患病時(shí)間長(zhǎng)[13]，護(hù)士態(tài)度、ICU 住院時(shí)間[14]，神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向、沖動(dòng)型人格[15]、認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式[16]，角色定位、社會(huì)支持及益處發(fā)現(xiàn)是應(yīng)激障礙的重要因素。肖婷等[17]提出益處發(fā)現(xiàn)在社會(huì)支持和心理應(yīng)激反應(yīng)之間起中介作用。朱琳等[18]的研究表明，乳腺癌患者的抑郁情緒和照顧者的壓力是PTSD 影響生命質(zhì)量的重要中間因素。

2.3 國(guó)內(nèi)、國(guó)外影響因素研究的討論

追蹤文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，從1994 年起，臨床逐漸將PTSS/PTSD 用于癌癥患者的研究中。國(guó)外PTSD 研究涉及的腫瘤類(lèi)型多，預(yù)測(cè)因素、中介因素的研究比較細(xì)致，時(shí)間跨度長(zhǎng)；國(guó)內(nèi)對(duì)PTSD 的研究多集中于乳腺癌、危重癥、自然災(zāi)害（如地震、泥石流等）橫斷面的報(bào)道。前人研究的共性特點(diǎn)是：文獻(xiàn)從不同的角度、不同疾病階段以及不同的自我報(bào)告或定性、定量方法進(jìn)行研究，這種方法上的異質(zhì)性導(dǎo)致研究結(jié)果的巨大差異。在文獻(xiàn)中，無(wú)論是臨床變量還是社會(huì)人口學(xué)變量研究，結(jié)論均未達(dá)成一致。很多研究的樣本量較小，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

3 PTSD/PTSS 的縱向追蹤研究現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

ALDERFER 等[19]考察了癌癥患兒兄弟姐妹的PTSS 隨時(shí)間的變化，揭示了五種模式：癥狀少，跨時(shí)間癥狀穩(wěn)定；癥狀輕微，隨時(shí)間減輕；癥狀輕微、病情穩(wěn)定；中度/重度癥狀，隨時(shí)間推移而減輕但保持中度；中度/重度、病情穩(wěn)定癥狀。病因可能包括特定的經(jīng)歷、個(gè)人氣質(zhì)、創(chuàng)傷史、兄弟姐妹-患者關(guān)系和家庭因素。多位學(xué)者的研究表明，乳腺癌患者的PTSS/PTSD隨時(shí)間推移而減輕[12,20-22]；相反，另一項(xiàng)對(duì)乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，13%的女性在12 個(gè)月內(nèi)PTSD 癥狀會(huì)加重[23]。

3.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

NI 等[24]研究了肺癌患者的PTSS 癥狀，發(fā)現(xiàn)其確診后并無(wú)癥狀，但在6 個(gè)月內(nèi)顯著惡化，患者的生活質(zhì)量及身體、角色、情緒、認(rèn)知等功能也有所下降。趙燕等[25]探究了甲狀腺癌患者的PTSS 類(lèi)別，可分為高困擾低成長(zhǎng)組、中困擾高成長(zhǎng)組和低困擾中成長(zhǎng)組三個(gè)類(lèi)別，不同類(lèi)別患者的生活質(zhì)量不同。楊蓓等[26]對(duì)新冠疫情期間婦科腫瘤患者的PTSS 類(lèi)別進(jìn)行劃分，可分為高應(yīng)激反應(yīng)組、中應(yīng)激反應(yīng)組和低應(yīng)激反應(yīng)組。多位學(xué)者探究了地震[27-28]、泥石流后兒童的PTSD軌跡，結(jié)論各不相同。

3.3 縱向研究現(xiàn)狀總結(jié)

國(guó)外對(duì)腫瘤患者的PTSD 縱向研究多集中于乳腺癌和婦科惡性腫瘤，有些相似研究的結(jié)論大相徑庭。國(guó)內(nèi)對(duì)PTSD 的縱向研究多集中在自然災(zāi)害和某些具體的惡性腫瘤患者，結(jié)論有很大的異質(zhì)性。前人研究的共性特點(diǎn)為：針對(duì)多類(lèi)型腫瘤的PTSD 縱向前瞻性調(diào)查研究文獻(xiàn)較少，干預(yù)性研究也很少，缺乏質(zhì)性研究；很少評(píng)估惡性腫瘤患者診斷前的基線精神癥狀或惡性腫瘤診斷后出現(xiàn)的共病情況。因此，有必要進(jìn)行縱向、前瞻性研究，以識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，確定致病原因或加重因素，并制定預(yù)防性干預(yù)政策。可從多角度、多因素來(lái)考慮腫瘤患者PTSD 癥狀及其心理、社會(huì)的影響因素；可與其他危及生命的疾病一起探討PTSD 對(duì)患者的影響。

4 PTSD 對(duì)生命質(zhì)量的影響

姜乾金教授提出的心理應(yīng)激系統(tǒng)模型認(rèn)為，應(yīng)激是多因素的系統(tǒng)[29]。疾病診斷、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、人格特征等都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引起生理、心理變化，二者相互影響、互為因果。各因素間的動(dòng)態(tài)平衡或失衡決定著個(gè)體的健康或疾病。腫瘤患者的病程是一動(dòng)態(tài)的、系統(tǒng)的過(guò)程，在應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸可出現(xiàn)反應(yīng)變化，使血清兒茶酚胺和腎上腺糖皮質(zhì)激素含量上升[30]，導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能紊亂，這樣會(huì)加重或促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。如此惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響了患者的生命質(zhì)量。

5 治療方法

5.1 藥物治療

目前治療PTSD 的一線藥物主要為新一代的抗抑郁藥，代表藥物為帕羅西汀、舍曲林、氟西汀和文拉法辛。多位學(xué)者研究結(jié)果顯示[31-32]，這些藥物比一般的安慰劑更有效，可以取得一定的治療效果，能夠減輕PTSD 患者的負(fù)面情緒。

5.2 心理治療

有研究顯示[22]，認(rèn)知行為治療（CBT）可用來(lái)改善PTSD 患者的睡眠、情緒。眼動(dòng)脫敏與再加工（EMDR）治療能迅速降低患者的焦慮情緒[33]，提高其積極情感，讓患者獲得理想的行為方式，改變?nèi)穗H關(guān)系。EMDR在積極和隨訪的癌癥患者中都有效。暴露治療的主要目的是接近創(chuàng)傷記憶的情緒、思想和行為，有助于幫助患者理解慘痛經(jīng)歷的來(lái)龍去脈，以現(xiàn)實(shí)的角度看待創(chuàng)傷事件及其后果，對(duì)治療PTSD 非常有效。

6 討論與展望

PTSD 是一種全球性的精神心理障礙，是腫瘤患者普遍存在的問(wèn)題。PTSD 會(huì)影響到每一個(gè)人，甚至波及到患者的家人。因此，在臨床工作中，需要早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者的PTSD 癥狀，有針對(duì)性地進(jìn)行心理治療，并配合藥物等綜合療法，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助其擺脫負(fù)性情緒困擾，改善生活質(zhì)量，提高生存率。目前，雖然我國(guó)學(xué)者對(duì)PTSD 進(jìn)行了一定的研究，但內(nèi)容、方法上仍存在諸多不足，很多研究沒(méi)有得到一致的結(jié)論，PTSD 的機(jī)制、臨床治療等研究仍有很大的進(jìn)步空間。隨著研究的不斷地深入，腫瘤患者PTSD 必將得到有效的治療和控制。