腹腔鏡全胃切除聯合D2淋巴結清掃術在胃癌患者中的應用

黃法江 柯志剛 黃璐 徐江浩 吳俊 李翠 劉本杰 洪曉輝 郭燕倫 黃俊俊

胃癌是常見消化系統惡性腫瘤疾病，我國每年新發胃癌患者達50萬人次，發病率及病死率均呈上升趨勢［1］。目前對于該病多以外科手術治療為主，對胃上部癌患者多實施全胃切除聯合D2淋巴結清掃，早期治療效果明顯，但創傷較大，不利于術后恢復［2］。隨著微創技術在臨床診療的深入應用，加速了腹腔鏡下全胃切除技術的成熟，多項報道指出其在腫瘤切除完整性及淋巴結清除率方面可獲取同開放性手術相當的手術效果，且更具安全、微創優勢［3］。本文探討腹腔鏡全胃切除+D2淋巴結清掃術治療胃癌的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至12月本院收治的胃上部癌手術患者40例，（1）納入標準：所有患者均符合《NCCN胃癌臨床實踐指南（中國版）》［4］中相關診斷標準，腫瘤浸潤深度T3以內，漿膜受侵面積<10 cm2，TNM分期Ⅰ~Ⅲa期，均符合腹腔鏡手術指征。（2）排除標準：大面積漿膜受侵；腹膜廣泛轉移；胃周淋巴結轉移灶包繞重要血管；手術耐受性差；合并其它重要臟器器質性病變患者。按隨機投擲法分組，每組各20例。對照組中，男12例，女8例；年齡40~68歲，平均年齡（56.72±4.68）歲。TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期8例，Ⅲa期5例。觀察組中，男13例，女7例；患者年齡41~70歲，平均年齡（56.83±4.72）歲。TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲa期5例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本項目經本院倫理委員會批準，患者家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 觀察組予全腹腔鏡全胃切除+D2淋巴結清掃術，仰臥位下全身麻醉，于臍下方行1 cm入路切口，建立CO2氣腹，腹壓維持12~14 mmHg；采用10 mm套管穿刺并置入腹腔鏡，探查腔內情況后定位病灶。于左、右腋前線肋緣下2 cm分別建立主操作孔和輔助操作孔，右側腹直肌外緣臍上2 cm處置入12 mm套管針為輔助操作孔，左側對稱位置同行5 mm套管針輔助。提起橫結腸，游離切除大網膜并結扎離斷胃周血管，D2淋巴清掃后切除全胃，延長臍周切口后取出標本并送檢。后借助直線切割吻合器離斷空腸，于食管殘端左側與空腸近端行Overlap吻合并重建消化道，常規留置引流管。對照組實施開腹全胃切除手術，仰臥位下全身麻醉后于腹部正中位置行8~10 cm手術切口，明確腹腔內情況后行全胃切除D2淋巴清掃術，采用Roux-en-Y吻合術進行消化道重建，常規放置引流管并關腹。兩組術后均密切監測生命體征變化，常規應用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量，同時記錄兩組患者住院時間、住院費用，統計兩組腹腔感染、反流性食管炎、吻合口瘺等并發癥總發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗；計數資料以n（%）表示，兩組比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 出血量（ml） 淋巴結清掃數量（個）觀察組 20 229.74±18.62 96.25±7.18 27.94±3.34對照組 20 187.62±14.73 214.57±26.84 25.97±3.18 t值 7.934 19.045 1.910 P值 <0.001 <0.001 0.032

2.2 兩組患者住院時間、醫療費用比較 見表2。

表2 兩組患者住院時間、醫療費用比較（±s）

表2 兩組患者住院時間、醫療費用比較（±s）

組別 n 住院時間（d） 醫療費用（萬元）觀察組 20 10.24±1.52 2.57±0.28對照組 20 15.18±3.26 2.83±0.35 t值 6.142 2.594 P值 <0.001 0.007

2.3 兩組患者術后并發癥情況 見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較［n（%）］

3 討論

胃癌在惡性腫瘤疾病中的發病率居第五位，男性高于女性［5-6］。調查報告顯示，東亞地區是胃癌的高發地區，我國胃上部癌發病率高于其他國家和地區［7］。當前臨床對于該病的手術治療方法以全胃切除聯合D2淋巴結清掃為主，以往多采用開放性手術切除，但對患者機體損傷較大且術后并發癥多，對患者術后恢復造成較大不良影響［8］。

腹腔鏡手術憑借創傷小、出血少、術后恢復快等優點成為臨床常用微創術式。本資料顯示，腹腔鏡手術與開放性手術相比，其手術入路切口更短，故對患者的組織損傷小，可有效減少術中組織過度牽拉造成的應激性損傷，是降低術中出血風險的關鍵［9］。術中行胃周血管電凝超聲刀離斷，有效避免開放性手術采用血管夾止血后出現的夾子脫落情況，亦是觀察組術中出血量少于對照組的重要原因。在淋巴結清掃方面，腹腔鏡下實施D2淋巴結清掃術可將術中視野擴大>4倍，術野視覺效果明顯提升后更利于病灶及淋巴結的徹底清除，且進一步避免開放性手術造成的組織損傷［10］。本資料結果提示，觀察組手術操作時間長于對照組，同腹腔鏡手術操作的復雜性及術者熟練程度有關。手術時間的延長可能導致患者低體溫或血流動力學波動，但加強對術中患者體征監測及對應體溫管理措施，該項弊端可完全避免［11］。觀察組住院時間更短，住院費用更低，對減輕患者家庭醫療負擔具有積極意義。本地區是省內胃癌高發區，對緩解地區性醫農保費用不足的壓力問題具有較大的社會意義。有研究表明，腹腔感染并發癥的發生多與開放性手術下的腔內操作有關，而腹腔鏡下手術操作相對密閉，減少術中組織暴露風險［12］。本組40例患者術后并發癥表現在腹腔感染、反流性食管炎、吻合口瘺等方面，但觀察組總發生率低于對照組。

綜上，同開放性手術相比，胃上部癌患者實施腹腔鏡下全胃切除聯合D2淋巴清掃術治療的安全性及經濟價值更優，能有效縮短患者住院時間并降低術后并發癥風險，值得推廣應用。