彈性髓內(nèi)釘在兒童下肢長(zhǎng)骨骨折中的臨床應(yīng)用觀察

鄒建榮 張敏 馮錫光 陳俊柱 黃明軍

近幾年，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及交通事業(yè)的迅速發(fā)展，導(dǎo)致我國(guó)下肢長(zhǎng)骨骨折的發(fā)生率逐年升高，尤其是兒童的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，不僅給肢體功能以及生活質(zhì)量造成較大影響，同時(shí)可能給家庭以及社會(huì)帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)[1]。目前臨床針對(duì)下肢長(zhǎng)骨骨折的治療方式較多，例如手法復(fù)位牽引以及石膏外固定等，雖然獲得過(guò)一定的治療價(jià)值，但其效果并不理想，且治療周期較長(zhǎng)，制動(dòng)期間給患兒日常生活及學(xué)習(xí)帶來(lái)諸多不便，加上患兒依從性較差，難以積極配合，進(jìn)而提升骨折端再移位的現(xiàn)象，導(dǎo)致預(yù)后較差[2-3]。隨后臨床對(duì)此進(jìn)行深入探討，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的效果更為突出，尤其是彈性髓內(nèi)釘?shù)寞熜Ц茫ㄟ^(guò)內(nèi)固定方式可有效縮短治療周期，具備一定生物學(xué)方面優(yōu)勢(shì)，可有效避免骨折位置生物環(huán)境的破壞，以此促進(jìn)骨折愈合，提升骨痂形成的質(zhì)量水平，并防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，與成人相比，兒童骨膜的生物學(xué)活性更高，其骨膜的血循環(huán)成為皮質(zhì)血運(yùn)的主要源頭，可避免手術(shù)的再損傷，因此通過(guò)彈性髓內(nèi)釘可較好的解決這一難題，為患兒盡早康復(fù)提供前提保障[4]。由此文章展開試驗(yàn)，選擇醫(yī)院2017年3月—2020年10月納入的22例兒童下肢長(zhǎng)骨骨折患兒作為觀察對(duì)象，分析彈性髓內(nèi)釘運(yùn)用于兒童下肢長(zhǎng)骨骨折中的價(jià)值，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2020年7月納入的22例兒童下肢長(zhǎng)骨骨折患兒作為觀察對(duì)象，其中男性13例，女性9例；年齡3～15歲，平均年齡（10.23±1.05）歲；脛骨6例，股骨16例；墜落傷5例，交通事故7例，摔傷10例；體質(zhì)量指數(shù)12～17 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（15.44±1.03）kg/m2；骨折AO分型中A型7例，B型9例，C型6例；受傷至就診時(shí)長(zhǎng)2～6 d，平均時(shí)長(zhǎng)（3.79±1.03）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）均符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)各項(xiàng)影像學(xué)檢查確診；（2）患兒家屬簽訂知情書；（3）符合手術(shù)適應(yīng)證；（4）患兒病歷資料完整，中途未退出。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性較差，難以配合治療者；（2）存在手術(shù)禁忌證；（3）合并凝血功能障礙、先天性疾病、肝腎疾病、精神方面疾病或者血管神經(jīng)損傷者。

本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

所有患兒均接受彈性髓內(nèi)釘治療，協(xié)助患兒采取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利用C臂X光機(jī)透視下實(shí)施手法復(fù)位操作，直到復(fù)位成功后，選擇直徑相同的鈦制彈性髓內(nèi)釘兩根，長(zhǎng)度可從干骺端近端至遠(yuǎn)端即可，并將彈性釘預(yù)彎呈現(xiàn)C型，其弧度控制在髓腔直徑的三倍，凸面的頂端可達(dá)到骨折位置的水平高度，并在患肢遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)骨骺板2 cm位置進(jìn)行切口，鈍性分開軟組織直到骨皮質(zhì)，利用開口器在骨干中央打開骨皮質(zhì)，垂直90°后出現(xiàn)突破感，在近端以斜方向45°角進(jìn)入，選擇C臂X光機(jī)引導(dǎo)，保證進(jìn)針點(diǎn)位置以及開口深度無(wú)誤。利用彈性髓內(nèi)釘把持器放入兩根預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘，移動(dòng)至骨折平面，利用C臂X光機(jī)透視確定骨折復(fù)位結(jié)果，持續(xù)進(jìn)針，輕柔敲擊彈性釘手柄，將針尖端置于近端干骺端松質(zhì)骨中，但不可穿過(guò)骨骺板，針尾端折彎后清除皮質(zhì)外多余部分，針尾應(yīng)適當(dāng)保存。針對(duì)閉合復(fù)位較難患兒，可在骨折位置進(jìn)行小切口，并開放輔助復(fù)位。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患兒的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量、住院時(shí)長(zhǎng)以及骨折愈合時(shí)長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)總有效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在隨訪中觀察并發(fā)癥的發(fā)生率，分別于治療前后進(jìn)行視覺模擬（visual analogue，VAS）、膝關(guān)節(jié)功能（knee joint function，Lysholm）、日常生活能力（ability of daily living，ADL）評(píng)分調(diào)查，分析彈性髓內(nèi)釘?shù)闹委熃Y(jié)果。

總有效率：治療后相應(yīng)癥狀消失，未出現(xiàn)明顯畸形，下肢關(guān)節(jié)屈伸能力恢復(fù)正常為顯效；治療后相應(yīng)癥狀減輕，短縮畸形不足1 cm，下肢關(guān)節(jié)屈伸能力好轉(zhuǎn)為有效；未獲得上述結(jié)果為無(wú)效。總有效率是顯效率與有效率之和。

VAS評(píng)分[6]：0分無(wú)痛；1～3分輕度，能忍受；4～6分中度，尚可忍受；7～10分劇烈，難以忍受。Lysholm評(píng)分[7]：滿分100分，超出95分膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀；85～95分良好；65～84分一般；低于65分差。ADL評(píng)分[8]：滿分100分，＜20分功能障礙嚴(yán)重，生活無(wú)法自理；20～60分生活需要幫助；超出60分生活可自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

所有患兒的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（66.49±3.27）min、失血量（60.82±7.21）mL、住院時(shí)長(zhǎng)（6.30±1.10）d、骨折愈合時(shí)長(zhǎng)（41.90±2.68）d。

2.2 總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率

所有患兒中顯效者有8例（36.36%），有效者有12例（54.55%），無(wú)效者有2例（9.09%），手術(shù)治療的總有效率是90.91%（20/22）；隨訪期間發(fā)現(xiàn)，皮下激惹有2例，并發(fā)癥發(fā)生率9.09%（2/22），未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物感染以及骨折延遲愈合等并發(fā)癥。

2.3 治療前后VAS、Lysholm、ADL評(píng)分

患兒治療后的 VAS低于治療前（P＜0.05），Lysholm、ADL評(píng)分均高出 治療前（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后VAS、Lysholm、ADL評(píng)分（分，）

表1 治療前后VAS、Lysholm、ADL評(píng)分（分，）

時(shí)間 VAS評(píng)分 Lysholm評(píng)分 ADL評(píng)分治療前（n=22） 7.01±1.33 70.25±6.17 35.78±3.12治療后（n=22） 3.58±1.09 85.92±5.34 50.26±1.78 t值 9.356 9.007 18.908 P值 0.001 0.001 0.001

3 討論

下肢長(zhǎng)骨骨折作為骨科常見病，通常是由直接或者間接暴力造成，使患兒脛骨或者股骨出現(xiàn)骨折，同時(shí)可能造成肌肉牽拉或者旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，給患兒日常生活帶來(lái)諸多不便。既往臨床多選擇牽引復(fù)位以及石膏固定方式，但兒童的下肢肌肉較為發(fā)達(dá)，加上依從性較差，容易造成復(fù)位難、牽引時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)緩慢甚至肌肉萎縮等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致預(yù)后較差[9]。臨床治療兒童下肢長(zhǎng)骨骨折時(shí)，其治療原則與成人存在較大差異，主要是因?yàn)閮和幱谏L(zhǎng)發(fā)育的重要階段，其骨骺板尚未關(guān)閉，且骨骼存在一定生長(zhǎng)性，一旦受損后，可產(chǎn)生較強(qiáng)的塑形能力與修復(fù)功能，但其骨骼的塑形能力較為有限，加上年齡、損傷位置的不同，其塑形能力也可產(chǎn)生一定差異，因此選擇有效治療方案成為難題。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的療效更為顯著，其中鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)較為常見，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血量較多，且術(shù)后內(nèi)固定斷裂、延遲愈合的并發(fā)癥較多，使患兒承受較大痛苦，加上頻繁復(fù)查可造成患兒依從性差，不利于術(shù)后快速康復(fù)。隨后彈性髓內(nèi)釘被提出，其優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)小切口，減低對(duì)患兒的傷害，同時(shí)可實(shí)施閉合復(fù)位，盡可能避免醫(yī)源性損害，同時(shí)減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患兒肢體功能快速康復(fù)[10]。本文對(duì)此展開實(shí)驗(yàn)，結(jié)果中看到：所有患兒的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（66.49±3.27）min、失血量（60.82±7.21）mL、住院時(shí)長(zhǎng)（6.30±1.10）d、骨折愈合時(shí)長(zhǎng)（41.90±2.68）d；手術(shù)治療的總有效率是90.91%；并發(fā)癥發(fā)生率9.09%；患兒治療后的VAS低于治療前（P＜0.05），Lysholm、ADL評(píng)分均高出治療前（P＜0.05）。提示彈性髓內(nèi)釘?shù)目傆行瘦^高，能夠快速減輕疼痛，并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能以及日常生活能力恢復(fù)，防止嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，安全性高。彈性髓內(nèi)釘是由鈦合金制備而成，并具備鐮刀狀的彎頭，成為長(zhǎng)骨骨折中重要的內(nèi)固定器械。其中彎頭的設(shè)計(jì)可在閉合復(fù)位時(shí)，順利經(jīng)過(guò)骨折端，同時(shí)預(yù)防骺板受損，加上鈦金屬的組織相容性以及彈性較好，可促進(jìn)預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)部形成三點(diǎn)固定，防止骨折端移位[11]。另外彈性髓內(nèi)釘治療中利用C型臂透視機(jī)的引導(dǎo)實(shí)施穿刺，可保證進(jìn)針點(diǎn)的精確性，從而避免髓內(nèi)針對(duì)患兒長(zhǎng)骨生長(zhǎng)造成的危害[12]。與常規(guī)鋼板固定相比而言，彈性髓內(nèi)釘與骨折生物學(xué)固定的理念更為相近，同時(shí)可規(guī)避因切開復(fù)位引發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減低應(yīng)力遮擋，對(duì)骨折位置的張力以及壓力發(fā)揮抵抗作用，且內(nèi)固定取出較為容易，能夠節(jié)約醫(yī)療資源，加上手術(shù)操作中有效避開骺線，保護(hù)骨骺的同時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位[13-14]。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘?shù)寞熜Ц鼮轱@著，能夠快速減輕下肢長(zhǎng)骨骨折患兒的疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能，為日常能力的恢復(fù)提供前提保障，促進(jìn)早日康復(fù)。