四肢骨干創(chuàng)傷開放性粉碎性骨折患者的治療方法研究

鄭泓

四肢創(chuàng)傷開放性粉碎性骨折，是一種因不可抗因素導致的常見的骨科骨折類型[1]，伴隨著我國交通事業(yè)工程事業(yè)的飛速發(fā)展，人們日常生活中的安全隱患更高，該疾病的發(fā)病率也逐年提升。患者在接受到外界高能量的撞擊后，四肢會受到損傷進而發(fā)展為開放性、粉碎性骨折。該疾病的主要臨床癥狀為腫脹、關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)活動障礙以及局部皮膚破裂等，若針對四肢骨干創(chuàng)傷開放性粉碎性骨折患者未采取及時有效的治療措施，則可能誘發(fā)產生多種并發(fā)癥，比如感染、骨不連、截肢等。因此，患者在受到創(chuàng)傷后應及時接受治療，否則將會為患者留下不可逆的損傷。臨床上普遍采取手術治療方案，而手術的類型眾多，尚未形成固定的治療標準及治療方案，其中最常見的術式為支架外固定術及交鎖髓內釘內固定術式[2]，本研究針對兩種術式的臨床治療效果進行對比研究，希望能夠為患者探索出更加高效的治療方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年4月—2020年7月隨機選擇在醫(yī)院接受手術治療的四肢骨干創(chuàng)傷開放性粉碎性骨折患者100例，根據(jù)患者手術方法將所有患者均分為兩組，其中對照組的50例患者中男性28例（56%），女性22例（44%），平均年齡為（32.74±4.21）歲，其中，車禍傷28例；高處墜落傷5例；重物砸傷13例；機械絞傷4例。骨折部位：股骨處21例；脛腓骨處11例；肱骨處9例；尺橈骨處9例。觀察組的50例患者中男性26例（52%），女性24例（48%），平均年齡為（33.67±3.69）歲，其中，車禍傷31例；高處墜落傷7例；重物砸傷9例；機械絞傷3例。骨折部位：股骨處17例；脛腓骨處14例；肱骨處12例；尺橈骨處7例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行研究。納入標準：臨床診斷符合四肢骨干創(chuàng)傷開放性粉碎性骨折診斷標準[3]；認知能力正常；意識狀態(tài)正常；臨床資料完整。排除標準：合并精神疾病；合并惡性腫瘤；合并重癥慢性疾病；臨床資料缺失[4]。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，同時患者及其家屬已對手術方式知情同意。

1.2 方法

入院后，兩組患者皆先接受基礎處理，完善術前檢查，通過X線、CT檢查確定骨折位置及骨折程度[5]。送手術室在麻醉狀態(tài)下（臂叢或腰麻）對患者的傷口進行清理、消毒處理，傷勢嚴重處需在完成生理鹽水＋雙氧水+安爾碘抗菌溶液沖洗后，充分進行傷口清創(chuàng)[6]。

1.2.1 對照組 該組患者行骨折外固定支架術。首先，對骨折部位進行手法復位，在固定后在骨折兩端進行縱向切口，切口長度為0.5 cm，利用C型臂機確定患者骨折對位對線，由切口處擰入螺紋釘。最后，進行外固定支架連接安裝[7]。

1.2.2 觀察組 該組患者行交鎖髓內釘固定術式。首先在四肢近端作縱行切口，并在插點位置通過尖錐打開骨皮質[8]。其次行骨折手法整復，一助手維持牽引，確保骨位，在骨皮質打開后，將旋轉尖錐向內插入直至髓腔，不擴髓置入合適隨內釘。于骨折遠端、近兩端分別擰入二枚交鎖釘。最后，完成交鎖釘固定后進行術口處理。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者骨折恢復情況。骨折恢復優(yōu)良率評估：優(yōu)：患者傷處無壓痛感，ROM指標恢復至75%以上，經X線檢查骨折部位無明顯骨折線，已呈現(xiàn)明顯的骨痂。良：患者傷處有輕微壓痛感，ROM指標恢復至50%以上，經X線檢查骨折部位仍存在清晰的骨折線，無明顯的骨痂。差：患者傷處有明顯痛感，ROM指標無改變，經X線檢查骨折未痊愈[9]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）不良反應率。觀察兩組患者術后發(fā)生肢體僵硬、骨不連、畸形愈合的情況，三項相加為不良反應總發(fā)生率[10]。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨折恢復優(yōu)良率比較

在完成手術后，相較于對照組優(yōu)良率80.00%，觀察組患者的骨折恢復優(yōu)良率更高，可達98.00%，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者骨折恢復優(yōu)良率比較 [例（%）]

2.2 不良反應發(fā)生情況組間對比分析

對照組和觀察組不良反應發(fā)生率分別為26.00%、8.00%，觀察組相對更低，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

目前臨床最常用的開放性骨折分型是Gustilo-Anderson分型系統(tǒng)（GA）[11]。通常可分為3型，主要按照傷口污染程度、軟組織損傷程度、傷口大小以及是否合并血管損傷等情況展開分型[12]。但是該分型缺陷在于傷口大小不能準確反映深層軟組織的損傷及污染程度。

開放性骨折70年代以前基本以外固定為主，隨著醫(yī)療技術的持續(xù)發(fā)展與進步，臨床應用內固定實施治療的情況越來越常見，且得到了人們的廣泛認可[13]。內固定的實施不僅促進了骨折的愈合，而且有效避免了傷口和深部感染，屬于有效治療開放性骨折的重要措施。骨折固定屬于關鍵關節(jié)，可發(fā)揮保障骨折愈合、促進功能恢復以及維持骨折服務等多種作用，同時可有效消除骨折端對皮膚和軟組織產生損傷的風險，避免了污染的持續(xù)擴散，在修復肌腱、 神經以及閉合傷口等多個方面發(fā)揮了重要作用。由此可見，積極探尋一種簡單、快速以及有效的骨折固定方法，對降低或避免損傷發(fā)揮著十分重要的價值。通過石膏、夾板和牽引實施固定，雖然操作簡單，但是遠難以達到固定骨折的作用。在應用鋼板實施固定時，因為需要廣泛對軟組織實施剝離，因而極大了感染和骨折愈合的控制難度。截止目前，臨床在應對四肢開放性骨折時，多采用外固定支架及髓內釘?shù)姆椒▽嵤┕潭ㄖ委煛?/p>

就外固定支架技術而言，其優(yōu)點可體現(xiàn)在多個方面，比如操作簡單、安全、方便、失血量小，尤其適用于III C型開放性骨折和不穩(wěn)定多發(fā)傷患者，對患者骨折部位的血供具有良好的保護作用，切實有效的避免了置入內植物造成的局部軟組織損傷或間室內壓力增高，在創(chuàng)口嚴重污染骨折、嚴重軟組織損傷中發(fā)揮著良好的作用家孩子。而將外固定支架技術作為臨時外固定時，對第二階段內固定具有促進作用，屬于一種對損傷污染嚴重、有潛在感染風險的患者可發(fā)揮終末固定作用的固定方式。

負重時間較早、患者耐受性較小、再次實施手術率低、力線不良發(fā)生率低均屬于髓內釘固定的優(yōu)點，適用于Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型以及部分ⅢA型下肢長骨干開放性骨折患者，能夠實現(xiàn)徹底清創(chuàng)作用，且可發(fā)揮良好軟組織覆蓋作用。需要注意的是，應用髓內釘固定時，不建議擴髓治療開放性長骨骨折及多發(fā)傷患者。通過應用髓內釘能夠對軟組織和骨膜發(fā)生進一步損傷產生預防作用，并且通過應用髓內釘能夠讓患者術后及早下床負重，有效預防了臥床等多種并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，因為手術切口和髓內釘插入點離開放性傷口較遠，因而有效避免了細菌接觸繁殖的出現(xiàn)。臨床研究由于髓內釘提高骨折愈合率降低深部感染風險，所以多數(shù)學者推崇髓內釘?shù)膽谩nan等[14]一項隨機臨床實驗比較ⅢA型開放性脛骨骨干骨折分別采用環(huán)形外固定架及非擴髓髓內釘治療的效果，結果顯示非擴髓脛骨髓內釘愈合時間短，膝關節(jié)攣縮發(fā)生率低，所以更推薦使用非擴髓髓內釘。在Henley等[15]所做的一項隨機臨床研究中，比較在治療Ⅱ型、Ⅲ A型及Ⅲ B型開放性脛骨骨折時使用半釘外固定架及非擴髓脛骨髓內釘?shù)男ЧY果顯示使用髓內釘時骨折對線更佳，并且再次手術率更低，不過兩組感染率差異無統(tǒng)計學意義。另外一項系統(tǒng)綜述直接比較擴髓髓內釘與外固定架的效果，其結果同樣指出使用髓內釘?shù)脑俅问中g率更低[15]。

臨床在將髓內釘打入前應進行選擇性的擴髓，實施擴髓能夠促使插入的髓內釘直徑更粗，且具備更高的骨貼合穩(wěn)定性。然而因為熱力損傷和血管物理性破壞，即擴髓的實施對股內膜血供產生的破壞，提升了髓腔壓力，且使得血管內形成脂肪栓子。在實施非擴髓髓內釘技術時，因為其釘子較小，所以其和骨頭的貼合度穩(wěn)定性較低，但是有效保留了股內膜血供。在損傷導致股內膜暴露的情況下，積極應用非擴髓髓內釘具有更加重要的價值。與此同時，因為，擴髓過程中熱損傷傷同時可能增加術后感染以及其他并發(fā)癥的風險。對于四肢開放骨折時究竟是選擇擴髓還是非擴髓髓內釘仍然沒有一個明確的結論。本次研究采用不擴髓髓內釘，而結果也未見術后感染，值得后續(xù)進一步研究。

交鎖髓內釘固定術式能夠憑借力學優(yōu)勢取得更佳的治愈效果，因其力臂長度更長，作用于骨干中軸上的力分布更為平均，從而能夠有效的規(guī)避骨折部位出現(xiàn)折彎變形，減少骨折部位出現(xiàn)側移、旋轉、成角移位等情況。同時，通過兩端的髓內鎖釘能夠使骨干合為一體，降低骨干內的扭臂力，從而提高固定部位的穩(wěn)定性，使骨折部位的固定更加堅固。在本研究中，觀察組98.00%的骨折恢復優(yōu)良率也高于對照組的80.00%的恢復優(yōu)良率，而觀察組，不良反應總發(fā)生率為8.00%，低于對照組的26.00%（P＜0.05）。

綜上所述，在處理開放性骨折時，由于其再次手術率低，骨折愈合時間短，髓內釘?shù)氖褂茫ú徽撌菙U髓或是非擴髓髓內釘）效果要比鋼板和外固定架好。如果用髓內釘替代鋼板進行治療，深部組織感染風險也會降低。對比外固定支架，交鎖髓內釘固定術在固定效果、治愈效果、回避不良情況方面更具優(yōu)勢，是一種安全性更高，應用價值更高的治療方法。