急性職業中毒二次事故行為原因研究

劉 微 孫世梅教授 楊澤霖 王 凱

(1.吉林建筑大學 事故預防科學研究院，吉林 長春 130018；2.吉林建筑大學 應急科學與工程學院，吉林 長春 130018)

0 引言

隨著經濟的快速發展以及工業化、城鎮化和經濟全球化的不斷推進，職業病危害問題也日漸突出，我國職業病防治形勢嚴峻。職業性化學中毒(以下簡稱職業中毒)已成為僅次于塵肺病的第二大類職業病，嚴重危害我國工作者的生命健康和社會持續發展。

目前，諸多學者對我國急性中毒事故進行原因分析和研究。但我國對急性職業中毒的研究主要集中在事故調查報告分析和規律統計，如馮鴻義分析3起職業急性中毒案例的共性，為制定職業病防治提供建議；畢海俠等分析2006-2016年大連市急性職業中毒事故特征，提出強化管理是預防控制急性職業中毒的關鍵。也有部分學者對我國急性職業中毒發生原因和現狀及防治進行討論，如蔡昌晶等通過分析北京市急性中毒情況，總結問題提出對策措施。

以上研究未明確急性職業中毒事故發生原因同時忽視二次事故，對急性職業中毒事故原因的分析沒有采用事故分析模型，導致難以定量的統計分析。為此，筆者選用事故致因“2-4”模型，收集安全管理網上公示的171起急性職業中毒事故中的114起發生二次事故的案例并分析其調查報告，對事故原因進行分類和頻次統計分析。

1 急性職業中毒二次事故

1.1 急性職業中毒二次事故定義

二次事故是指在原有的醫療事故、煤礦安全事故、交通事故等基礎上，由于自然不可抗力、救援方的疏忽、或當事人的錯誤操作引起的事故，且二次事故是一次事故的危險因素的第二次激發，造成事故的擴大蔓延。筆者借此定義急性職業中毒二次事故，即作業場所發生人員暈倒等其他危及生命安全的狀況后，主要是由于現場其他作業人員或后續趕來的其他人員(包括專業救援人員和非專業的救援人員)救援過程中出現的不安全行為所產生的次生事故進而導致事故擴大。

1.2 急性職業中毒二次事故行業特點

根據事故案例，急性職業中毒二次事故多發生于化工、市政工程、非煤礦山、輕工等行業。

(1)化工行業：生產過程中使用或產生的有毒物料發生泄漏，作業環境有毒物質蓄積或進入有限空間作業存在有毒物質，因發生一次事故后需要人員進入有毒物質積聚區域救援造成二次事故。

(2)市政工程：進行地下管網、井等的清淤、維護維修等作業時，發生一次事故后需要人員進入有限空間作業救援，因救援人員的不安全行為再次發生中毒，造成二次事故。

(3)非煤礦山：礦山作業時，有毒氣體積聚或氧濃度過低形成的不利作業環境導致作業人員突發中毒或窒息事故，也無法及時與其他人員報告。因而其他人員尋找失蹤作業人員誤入有毒空間，造成二次事故。

(4)輕工行業：加工、生產過程發酵或長期儲存物料，在生產或維護、清淤等過程，因有毒或窒息性氣體產生并積聚造成傷害，因受困人員無法自行逃離有毒物質蓄積環境，救援人員的不安全行為產生的二次事故。

2 事故致因“2-4”模型

事故致因“2-4”模型(以下簡稱“2-4”模型，)主要在瑞士奶酪模型基礎上改進得出，使事故的各種原因都在模型上可見，并被明確定義。“2-4”模型將事故原因分為2個層面和4個階段。2個層面即個人層面和組織層面；4個階段即一次性行為和物態、習慣性行為、運行行為、指導行為，模型結構，如下圖。“2-4”模型目前多用于煤礦事故分析，但在建筑施工、化工、交通、民航和公共安全等領域事故分析和安全管理中也得到了應用。如王媛媛應用“2-4”模型分析職業中毒行為原因，成功驗證“2-4”模型適用于急性職業中毒事故分析并取得良好成效。基于此，筆者采用“2-4”模型分析急性職業中毒二次事故。

圖 事故致因“2-4”模型

3 急性職業中毒二次事故行為原因分析

“2-4”模型對引發事故的危險源所涵蓋內容進一步細分，即認為人的因素包括不安全動作(動作的發出者包括高層管理者、中層管理者、基層管理者和一線員工，涵蓋系統中全部的個人)和個體因素(安全知識不足、安全意識不高、安全習慣不佳、安全心理不佳、安全生理不佳)；不安全物態包括不安全物質，能量和物質的狀態；組織因素包括安全管理體系缺欠和安全文化缺欠。組織外部因素包括組織的上級組織、組織外的政府部門等。根據“2-4”模型所包含的事故預防機理，可以通過加強安全培訓使工作人員自覺遵守安全操作規程，還可以通過避免一次性不安全動作達到預防事故的目的，其中一次性不安全行為包括不安全動作與不安全狀態。杜絕一次性不安全行為，達到預防事故的目的，需掌握工作過程中存在的不安全動作和由不安全動作所產生的不安全狀態。因此，基于急性職業中毒二次事故的定義，本文主要分析一次事故發生后，現場作業人員救援過程中不安全動作導致事故擴大的行為原因。

3.1 個人層面事故原因分析

3.1.1 一次性行為

“2-4”模型認為分析不安全動作不僅應包括一線操作人員的不安全動作，還應包括管理層人員的不安全動作。因此，筆者將動作發出者分為操作者和管理者，結合事故“2-4”模型進行不安全行為分析。分析得出5大類，18子類不安全動作，見表1。

表1 急性職業中毒二次事故不安全動作統計

從表1可以看出，應急救援類中的盲目施救，安全教育類中的缺失應急救援演練、未進行針對性應急演練、安全培訓不到位，以及安全作業類的作業過程中無人監護等問題，出現頻次最高。急性職業中毒事故發生的作業現場，人員相對較少，工作內容大多為清淤、管道維修和巡檢等作業。企業生產安全工作的重點往往是正常作業情況、人員密集場所、特種設備和存在大量危險化學品的作業場所。此類事故不論從作業場所、規模、涉及人員數量、生產持續時間等多方面分析，一般未被當作安全生產重點監管作業。上述作業特點構成了中毒窒息事故發生后易于發生盲目施救而使傷亡擴大的管理原因。

3.1.2 習慣性行為

在“2-4”模型中習慣性行為主要包括安全知識、意識、習慣、心理和生理。根據報告內容很難全面了解到作業人員生理的狀態變化，因此本文不考慮安全生理方面的問題。通過分析事故案例，得到安全知識不足2大類，7子類。見表2。

表2 安全知識不足分類匯總表

從表2可知，安全知識不足主要是不具備相關應急救援知識導致不能科學地救援或者組織救援。對于“2-4”模型中其他習慣性行為模塊，筆者根據事故調查報告分析，得出：安全意識不高主要是操作者不能清醒地認識到現場存在的危險因素貿然救援并且管理者應急救援意識淡薄；安全心理狀態不佳主要表現為盲目施救的沖動心理和無知屬性。

因此，加強對現場作業人員的安全知識培訓和應急能力培養避免突發事件發生后盲目施救。而管理者的安全意識決定了安全檢查、監督等工作的落實，對管理者的安全培訓和應急能力建設應側重于安全意識的培養

3.2 組織層面事故原因分析

因事故調查報告內容有限，并不涉及安全文化相關概述，故筆者將不展開研究組織層面指導行為原因，即根源原因，只研究組織層面運行行為原因，即根本原因。

“2-4”模型認為事故根本原因是安全管理體系的缺欠。安全管理體系影響員工的習慣性行為(間接原因)，進而產生不安全動作和不安全物態(直接原因)。分析安全管理體系的缺欠時應從安全方針、組織結構、管理程序、作業指導書等幾方面考慮。分析事故得到安全管理體系缺失4類，見表3。

表3 安全管理體系缺失匯總表

急性職業中毒二次事故發生主要運行行為原因為無應急管理制度、無應急救援預案。故管理者防范應側重于完善應急管理制度、建立健全應急預案。

4 預防急性職業中毒二次事故可行性建議

依據“2-4”模型分析得出的行為原因，急性職業中毒二次事故追根溯源主要是因為企業應急救援預案不完善，安全管理體系不健全，安全生產培訓和應急救援演練流于形式，導致管理人員和一線操作員工不具備安全生產和應急救援的知識、意識和能力，從而出現不安全行為，致使二次事故發生，擴大事故后果。

基于以上分析，企業應完善應急救援預案，重視應急救援培訓，從應急救援知識、安全教育培訓、防護用品使用入手，提升操作者和管理者應對突發事件的能力，從而達到預防急性職業中毒二次事故的目的。

(1)完善應急救援預案。根據《危險化學品單位應急救援物資配備要求》(GB 30077-2013)配備所需應急救援物資。明確企業存在危險源毒物種類、毒性、防護要求、傷情特點、救治要點，并結合企業現場狀況確定疏散路線、人員疏散區域等，制定切實可行的應急救援預案。

(2)組織應急救援和安全知識培訓會。提高管理者和操作者應急救援能力。

(3)定期進行應急救援演練。使各人員明確其應急救援職責，熟練應急救援裝配使用等。

5 結論

(1)定義急性職業中毒二次事故概念并從一次性行為和習慣性行為原因方面分析得出，盲目施救是導致二次事故發生的主要不安全行為；由于缺乏相關應急救援知識不能科學地救援或者組織救援是安全知識不足的主要體現；不重視應急救援預案、缺少應急能力，盲目地組織施救是管理者安全意識淡薄的主要體現；盲目施救的沖動心理和無知屬性是安全心理不佳的主要表現。

(2)從運行性行為原因方面分析得出，應急管理制度缺失和無應急救援預案是導致二次事故發生的主要原因。由于事故案例信息有限，本研究對急性職業中毒二次事故的分析未能涉及其根源原因(安全文化缺欠)，以及安全習慣和安全生理方面原因。如果能在事故調查階段就參照“2-4”模型進行相關信息的調查，對事故原因的分析就能夠更加科學和全面。

(3)總結基于“2-4”模型分析企業易發急性中毒二次事故原因，提出可行性建議。