事故致因“2-4”模型研究進展的CiteSpace分析

許素睿副教授 曹偉強 洪 斌副研究館員

(1.中國勞動關系學院 安全工程學院，北京100048； 2.首都經濟貿易大學 管理工程學院，北京 100070； 3.中國勞動關系學院 圖書館，北京 100048)

0 引言

事故致因理論是安全科學理論的基礎。經過多年研究，中國礦業大學(北京)傅貴團隊提出事故致因“2-4”模型并持續完善。該模型先后發布5個版本，被國內學者廣泛關注和應用。

事故致因“2-4”模型認為一切事故都發生在組織內，事故原因可以劃分為組織和個人2大類和4個小類(即組織層面的根源原因、根本原因和個人層面的直接原因、間接原因)，揭示各原因的具體含義及解決策略，推動了國內事故致因理論的發展。該模型前3版(第一版2005年，第二版2013年，第三版2015年)處于初步形成和完善應用階段，第四版(2016年)處于成熟階段。第四版模型給出具體應用方法，在多個行業得到驗證和應用。佟瑞鵬等、魯征等、薛宇敬陽等、孫世梅等、張洪等將它應用于煤礦、危險化學品、通用航空飛行、建筑施工等行業。同時，事故致因“2-4”模型的研究成果發表在國際期刊，引起國外學者關注。第五版模型(2018年)吸收了系統風險論思想，事故原因表述兼具動態非線性和靜態線性特點，理論思想更加完善。

CiteSpace是美國德雷塞爾大學陳超美博士開發的可視化文獻分析軟件，適用于各個學科領域的文獻研究。為厘清事故致因“2-4”模型的研究進展及趨勢，筆者擬采用CiteSpace軟件，以2003-2019年中國知網收錄的相關科學文獻為研究對象，通過對發文年度、發文期刊、研究機構、研究作者、關鍵詞的分類統計及聚類分析，以期全面了解事故致因“2-4”模型的科學研究軌跡。

1 研究方法及數據來源

1.1 研究方法

CiteSpace是一款應用于科學文獻中識別并顯示科學發展新趨勢和新動態的軟件。它能夠將大量數據進行有效整合，以可視化的知識圖譜來表現所研究內容的發展狀況，并能預測研究內容的未來發展方向。

1.2 數據來源

事故致因“2-4”模型又稱行為安全“2-4”模型和事故預防“2-4”模型，中文簡稱“2-4”模型，英文簡稱“24Model”。查閱中國知網收錄的文獻，檢索時間為2003-2019年，檢索范圍為學術期刊、學位論文和會議，檢索主題和關鍵詞為“事故致因‘2-4’模型”“行為安全‘2-4’模型”“事故預防‘2-4’模型”“‘2-4’模型”“24Model”等。檢索結果經過人工排查內容是否和“2-4”模型直接相關，最終篩選出430篇文獻，其中碩博論文52篇(包括博士35篇、碩士17篇)，期刊及會議文獻378篇(其中含英文文獻7篇)。

2 事故致因“2-4”模型可視化分析

2.1 發文年度及發文期刊分析

2.1.1 發文年度分析

按照發文年度分類統計結果，如圖1。根據每年發文的數量，將2003-2019年事故致因“2-4”模型的研究劃分為4個階段。第一階段(2003-2006年)，為初步研究階段，每年發文量不足10篇；第二階段(2007-2010年)，為緩慢增長研究階段，每年發文量在10-20篇之間；第三階段(2011-2014年)，為持續增長研究階段，每年發文量在20-40篇之間；第四階段(2015-2019年)，為大幅度增長研究階段，每年發文量在40-50余篇之間。可以看出，該模型研究的時間階段與版本的迭代階段基本一致，隨著模型的不斷完善，研究成果也越來越多。

圖1 事故致因“2-4”模型的年度發文量

2.1.2 發文期刊分析

按照發文期刊分類統計，共出現94種期刊及11個會議論文，其中發文量排名前10的期刊及會議論文，見表1。

由表1可知，《中國安全科學學報》《煤礦安全》《中國安全生產科學技術》《安全與環境學報》《工業安全與環保》《煤炭工程》《安全與環境工程》7種期刊均為中文核心期刊，7種期刊上發表數量占所研究期刊及會議文獻總量的50%，表明中文核心期刊發文量較多。而《中國安全科學學報》《煤礦安全》《中國安全生產科學技術》3種期刊上文獻發表數量則占期刊及會議文獻總量的38.1%，表明這3種期刊是事故致因“2-4”模型的主要出版期刊，是了解該理論研究內容和預測研究前景的重要途徑。

表1 期刊會議論文發文數量統計

2.2 研究機構及研究作者分析

2.2.1 研究機構分析

按照研究機構分類統計，共出現175個主要機構，其中發文量排名前10的研究機構，見表2。從表2數據來看，中國礦業大學(北京)發文數量最多。

表2 研究機構發文量統計

為分析研究機構之間的合作關系，采用CiteSpace軟件繪制出研究機構之間的合作網絡，如圖2。圖2顯示，175個主要機構存在187對合作關系，網絡密度為0.012 3，每個機構發文量與節點大小成正比例關系，2個機構之間的合作程度與2個節點之間連線的寬度成正比例關系。圖2中，最大子網絡為中國礦業大學(北京)(280篇)，其次是吉林建筑大學(19篇)和中國勞動關系學院(18篇)，再其次是吉林化工學院(13篇)和長江大學機械工程學院(10篇)。由此可見，中國礦業大學(北京)在該研究領域占據主導地位。從時間上來看，中國礦業大學(北京)也是最早的研究機構，其他新型研究團隊逐步加入。

圖2 事故致因“2-4”模型研究機構合作網絡

2.2.2 研究作者分析

為分析研究作者之間的合作關系，在研究作者分類統計基礎上，采用CiteSpace軟件繪制出研究作者之間的合作網絡，如圖3。

圖3顯示，119個主要作者存在145對合作關系，網絡密度為0.020 7，每個作者發文量與節點大小成正比例關系，2個作者之間的合作程度與2個節點之間連線的寬度成正比例關系。圖3中，最大子網絡顯示作者為傅貴(232篇)，其次為佟瑞鵬(35篇)、張江石(32篇)、殷文韜(22篇)、許素睿(18篇)、孫世梅(15篇)、楊春(15篇)、董繼業(15篇)、安宇(13篇)、付凈(13篇)。由此可見，傅貴教授在該研究領域占據主導地位。從時間上來看，傅貴教授最早開始研究，并逐步引來更多的學者加入。

圖3 行為安全“2-4”模型研究作者合作網絡

2.3 關鍵詞分析

2.3.1 關鍵詞共現分析

統計研究文獻共現頻次高的100個關鍵詞，采用CiteSpace軟件繪制出關鍵詞合作網絡，如圖4。圖4顯示，100個關鍵詞存在298對合作關系，網絡密度為0.059 6。由圖4可知，共現頻次較高的10個關鍵詞是不安全動作、安全文化、不安全行為、事故預防、煤礦、安全管理、行為安全、“2-4”模型、原因分析、行為安全“2-4”模型。

圖4 行為安全“2-4”模型研究論文關鍵詞合作網絡

2.3.2 關鍵詞聚類分析

(1)聚類分析。在關鍵詞共現分析的基礎上，采用CiteSpace軟件進行關鍵詞聚類分析，如圖5。經過聚類分析后，關鍵詞共現網絡聚成了多個區域，每個區域都對應著一個標簽，每個聚類標簽由多個緊密相關的詞組成，聚類標簽的數字越小代表所含的關鍵詞越多。圖5顯示，前5個聚類標簽為“聚類# 0不安全動作”“聚類#1安全文化”“聚類#2不安全行為”“聚類#3事故預防”“聚類#4煤礦”。

圖5 行為安全“2-4”模型研究論文關鍵詞聚類網絡

標簽“聚類# 0不安全動作”中的熱點關鍵詞為“原因分析”和“不安全動作”。標簽“聚類#2不安全行為”中熱點關鍵詞為“不安全行為”。聚類#0和聚類#2兩者的研究內容相似，都是作為事故的直接原因。相關研究文獻如付凈等運用該模型研究煤礦瓦斯事故不安全動作原因的分類特征，借助可視化工具來判定不安全動作的特征規律。張江石等采用模型開發的SCAP企業安全文化在線分析系統等工具，抽樣測試的煤礦員工不安全行為數據，分析其直接顯著影響因素，并提出相應措施預控不安全行為。

標簽“聚類#1安全文化”中熱點關鍵詞為“安全文化”和“安全管理”。“2-4”模型起初提出時是把安全文化作為安全管理方案的內容，之后逐步將安全文化作為事故組織原因來深入研究。相關研究文獻如傅貴等從狹義角度研究安全文化的概念及元素，提出安全文化的建設內容和評估標準；羅傳龍等通過研究永煤下屬28個企業的安全文化測量值，分析安全文化建設中的不足，并提出相應的改進措施；賀阿紅等從形式和內容上設計安全文化載體。

標簽“聚類#3事故預防”中熱點關鍵詞為“事故預防”和“‘2-4’模型”。“2-4”模型從右向左是事故原因分析，從左向右是事故預防。相關研究文獻如祝楷等借助該模型分析出的爆破事故的不安全動作原因，對標流程動作鏈，研究出關鍵動作和管理漏洞，提出預防事故措施；許素睿等借助該模型對氨泄漏事故的個人原因和組織原因進行全面分析，根據分析結果提出事故預防措施。

標簽“聚類# 4煤礦”中熱點關鍵詞為“煤礦”和“事故分析”。24Model應用最多的行業為煤礦行業。相關研究文獻如楊文旺等對煤礦放炮事故的個人原因分析，并從安全知識、安全意識和安全習慣來減少事故發生的直接原因；高上飛等對煤礦運輸事故分析得出32種不安全動作，并進一步分析其間接原因及對應的控制措施。

(2)時間線圖分析。時間線圖是將聚類包含的關鍵詞按照時間展開，可以分析和預測研究趨勢。在關鍵詞聚類分析的基礎上，采用CiteSpace軟件繪制時間線圖，如圖6。圖6顯示，聚類關鍵詞集中出現的時間階段與“2-4”模型的發展相一致。第一階段(2003-2006年)，“聚類#3事故預防”最先出現，在此期間第一版模型以“通用事故預防線路圖”提出，“聚類#1安全文化”出現，這時安全文化作為安全管理方案的內容提出；第二階段(2007-2010年)，“聚類#1安全文化”出現，24Model在本階段主要研究事故“組織原因”的具體內容，側重于安全文化的研究；第三階段(2011-2014年)，“聚類# 0不安全動作”“聚類# 4煤礦”“聚類# 2不安全行為”依次出現，反映出本階段側重事故原因的個人行為原因研究；第四階段(2015-2019年)，“聚類# 0不安全動作”“聚類# 1安全文化”“聚類# 2不安全行為”“聚類# 3事故預防”“聚類# 4煤礦”均有出現，反映出該階段的研究是以分析事故原因為主，應用于煤礦水災、瓦斯爆炸事故、頂板事故、掘進工作面事故、礦工違章、飛行事故、建筑施工高處墜落等多個行業，成為通用的事故原因分析方法。

圖6 時間線圖

3 結論

通過采用CiteSpace軟件，對2003-2019年中國知網收錄的430篇與事故致因“2-4”模型相關的科學文獻進行分類統計及可視化分析，得出以下結論：

(1)發文量多，且在中文核心期刊上發文約占所研究期刊會議文獻總量的50%。隨著事故致因“2-4”模型的不斷完善，每年的發文量達到40-50余篇之間，已經形成一定的學術影響力。

(2)研究機構和研究作者數量多，機構間聯系緊密。“2-4”模型的研究者由最早開始研究的中國礦業大學(北京)傅貴教授為主的研究團隊，逐步擴展到其他研究團隊，研究力量不斷加強，目前全國已有175家主要研究機構及119位主要作者開展相關研究。

(3)研究關鍵詞聚焦為不安全動作、安全文化、不安全行為、事故預防和煤礦，研究趨勢為行業事故原因分析。隨著“2-4”模型理論的成熟，“2-4”模型的應用由煤礦延伸到危險化學品、通用航空飛行、建筑施工等行業。