手術治療側裂區腦挫傷伴血腫的臨床效果及預后分析

汝覓祿，滑 鑫，王清平，文 斌

(天水市第一人民醫院 神經外科，甘肅 天水 741000)

側裂區腦挫傷伴血腫是臨床上常見的重型顱腦損傷之一，部位損傷后造成局部出血，導致靜脈回流受阻，繼發血管源性腦水腫，引發小腦幕切跡疝[1]。手術可及時清除血腫，解除血腫對腦組織及血管的壓迫，改善靜脈回流，降低顱內壓。了解影響手術預后的因素對制定圍手術期合理干預措施有指導意義。本研究對110例側裂區腦挫傷伴血腫手術的患者進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月—2019年4月天水市第一人民醫院神經外科手術治療的110例外側裂區腦挫傷伴顱內血腫患者的臨床資料，男71例，女39例，年齡19～72歲，平均年齡(49.50±5.50)歲。入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分3～7分31例，8～12分59例，13～15分20例。首次CT檢查發現側裂區挫傷并血腫57例，傷后8 h內復查CT出現側裂區血腫53例。血腫位于額葉側27例，顳葉48例，額顳葉全側裂區血腫35例。以左側損傷為主62例，以右側損傷為主48例。合并顱骨骨折32例，同側急性硬膜下血腫49例，蛛網膜下腔出血87例，術前腦疝一側瞳孔散大25例。

納入標準：(1)符合《神經外科學》[2]中腦挫傷伴血腫的診斷標準。(2)頭部CT診斷為外側裂區腦挫傷并血腫形成。(3)患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)排除動脈瘤和血管畸形出血。(2)側裂區以外的外傷性血腫。(3)腦疝晚期，雙側瞳孔散大，或有嚴重全身瀕死狀態及重要器官功能不全，明確手術禁忌者。

1.2 手術方法

72例患者行開顱血腫清除+去骨瓣術減壓。全麻后外傷骨瓣開顱，逐步梯度減壓性顯微鏡下徹底清除血腫及挫傷失活腦組織，保護側裂大腦中淺靜脈、大腦中動脈及分支血管。側裂靜脈損傷嚴重的給予明膠海綿壓迫止血。術區徹底止血，生理鹽水反復沖洗至顏色清亮，減張縫合硬腦膜，留置引流管，去除骨瓣。

38例患者于血腫清除術后回納原有骨瓣。

1.3 術后隨訪及評價

記錄兩組的手術時間、出血量、住院時間、術后并發癥發生率。術后1年電話或門診隨訪患者的預后情況。GOS評分：5分為優，4分為良，3分為中，2分為差，1分代表死亡。將GOS評分4～5分歸為預后良好，1～3分歸為預后不良，分析其年齡、性別、術前GCS評分、腦疝情況、側裂靜脈損傷與否、去除骨瓣減壓等情況對預后的影響。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，預后分析行χ2檢驗，單因素差異行Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果分析

GOS評分：32例5分，40例4分，23例3分，9例2分，6例1分。72例為預后良好組，38例為預后不良組。平均手術時間(145±25.47)min，平均術中出血量(287±43.76)ml，平均住院時間(20.50±2.50)d，術后再出血5例，顱內感染6例，氣管切開14例，肺部感染48例。

2.2 側裂區腦挫傷伴血腫的預后影響單因素分析

預后良好組與不良組患者的年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。預后良好組術前GCS評分≥8分、術前腦疝、側裂靜脈損傷、去骨瓣減壓率顯著高于預后不良組(P<0.05)。

表1 側裂區腦挫傷伴血腫的預后影響單因素分析 例(%)

2.3 側裂腦挫傷伴血腫影響預后因素的Logistic回歸分析

將有統計意義項納入Logistic回歸模型中，以預后情況為變量，對術前GCS評分(≥8分=0，8分=1)、術前腦疝(否=0，是=1)、側裂靜脈損傷(否=0，是=1)、去骨瓣減壓(是=0，否=1)作為自變量，Logistic回歸分析顯示，術前GCS評分、術前腦疝、側裂靜脈損傷、是否去骨瓣減壓是影響側裂區腦挫傷伴血腫的獨立危險因素，見表2。

表2 側裂區腦挫傷伴血腫預后影響因素的Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of prognostic influencing factors of lateral cleft cerebral contusion with hematoma

3 討論

骨瓣開顱血腫清除術是治療側裂區血腫的有效手段，回納骨瓣可減少術后癲癇、腦積水、硬膜下積液、顱內感染等并發癥，去骨瓣減壓可以最大限度地降低顱內壓力[3]。術前GCS評分是臨床評估腦外傷嚴重程度的重要指標[4]。Logistic回歸分析提示，術前GCS評分是影響患者預后的獨立危險因素，手術前后24 h的GCS評分是影響創傷性顱腦損傷預后的關鍵[5]。

手術治療側裂區腦挫傷伴血腫，尤其是標準骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，可顯著提高患者的生存率。術前GCS評分、術前腦疝情況、側裂靜脈損傷與否、去除骨瓣減壓是影響預后的重要因素，可以指導臨床規范手術適應癥，選擇手術時機，以降低病殘率，改善預后。