醫(yī)護(hù)合作情景模擬聯(lián)合微格教學(xué)法對(duì)NICU規(guī)培護(hù)士的影響

胡碧華,丘偉蘭,梁思敏

(廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 佛山順德婦幼保健院 廣東佛山528300)

新生兒窒息指新生兒出生后1 min內(nèi)出現(xiàn)缺氧狀態(tài),并引發(fā)多器官功能性損傷的產(chǎn)科常見并發(fā)癥,是導(dǎo)致臨床新生兒死亡、腦癱的主要因素,因此,我國(guó)衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)于2004年提出新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的概念,旨在提高臨床對(duì)新生兒窒息復(fù)蘇的重視度及專業(yè)性[1]。目前,臨床有關(guān)新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)尚處于起步階段,未形成系統(tǒng)化的教學(xué)模式,多以集體授課為主,在培訓(xùn)過程中帶教導(dǎo)師為主要知識(shí)輸出者,而規(guī)培護(hù)士則為被動(dòng)學(xué)習(xí)者,無法有效提高其自主學(xué)習(xí)能力[2]。因此,探究新的教學(xué)方法在新生兒科規(guī)培護(hù)士復(fù)蘇培訓(xùn)中尤為重要。新生兒復(fù)蘇技術(shù)不僅需要護(hù)士掌握牢固的理論基礎(chǔ),且考慮臨床搶救環(huán)境的復(fù)雜性、專業(yè)的操作技術(shù)及明確的分工合作,是提高搶救率,降低不良事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率的關(guān)鍵[3]。醫(yī)護(hù)合作情景模擬通過還原臨床搶救復(fù)蘇環(huán)境,具有真實(shí)性、專業(yè)性、系統(tǒng)化等優(yōu)勢(shì),幫助規(guī)培護(hù)士更好地掌握操作技巧。另外,微格教學(xué)法是一種通過錄像等現(xiàn)代化手段直觀指導(dǎo)的教學(xué)方法,較傳統(tǒng)教學(xué)模式而言具有新穎性,且知識(shí)隨時(shí)查閱、重復(fù)利用性高[4]。2018年10月1日～2020年6月1日,我們對(duì)30名規(guī)培護(hù)士實(shí)施醫(yī)護(hù)合作情景模擬聯(lián)合微格教學(xué)法,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月1日～2020年6月1日于我院進(jìn)行培訓(xùn)的60名規(guī)培護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士職業(yè)資格證書者；②對(duì)本研究知情,并簽署知情同意書者；③進(jìn)行崗位職業(yè)培訓(xùn)≥2個(gè)月者；④均由同一批帶教導(dǎo)師進(jìn)行培訓(xùn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往參與過其他心臟復(fù)蘇規(guī)范化培訓(xùn)者；②在培訓(xùn)過程中中途因特殊原因請(qǐng)假退出者；③輪轉(zhuǎn)護(hù)士。將2017年1月1日～2018年9月30日30名規(guī)培護(hù)士作為對(duì)照組,均為女性,年齡(27.10±3.35)歲；工作年限：<6個(gè)月18名(60.00%)、6～12個(gè)月9名(30.00%)、1～2年3名(10.00%)；受教育程度：本科3名(10.00%)、大專27名(90.00%)。將2018年10月1日～2020年6月1日的30名規(guī)培護(hù)士作為觀察組,均為女性,年齡(27.26±3.25)歲；工作年限：<6個(gè)月15名(50.00%)、6～12個(gè)月10名(33.33%)、1～2年5名(16.67%)；受教育程度：本科2名(6.67%)、大專28名(93.33%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)培訓(xùn),參考《臨床護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱》《中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南(2016年北京修訂)》及John 的新生兒復(fù)蘇教程中相關(guān)規(guī)定制定教學(xué)內(nèi)容[5-7],以集體授課24學(xué)時(shí)的形式展開教學(xué),包括新生兒窒息原因、臨床診療途徑、復(fù)蘇流程及注意事項(xiàng)等主要內(nèi)容,每個(gè)內(nèi)容占2學(xué)時(shí),共24學(xué)時(shí),每次1學(xué)時(shí),每周3次。

1.2.2 觀察組 實(shí)施醫(yī)護(hù)合作情景模擬聯(lián)合微格教學(xué)法,具體內(nèi)容如下。①建立教學(xué)小組：將規(guī)培護(hù)士按照5人1組的形式分為不同小組,考慮便于溝通、收集資料及討論分析等方面,根據(jù)自愿原則進(jìn)行劃分,每組根據(jù)組內(nèi)選舉決定組長(zhǎng),主要負(fù)責(zé)輔助導(dǎo)師完成教學(xué)內(nèi)容,并承擔(dān)小組工作的分配及與其他小組聯(lián)系等,小組內(nèi)帶教導(dǎo)師(1名主治醫(yī)師及1名護(hù)士長(zhǎng))工作時(shí)間滿5年,并通過帶教資格審查,在教學(xué)前需學(xué)習(xí)微格教學(xué)法教學(xué)理念。②課前準(zhǔn)備：帶教老師課前確定每學(xué)時(shí)的學(xué)習(xí)主題,包括新生兒常見發(fā)病類型、臨床評(píng)估手段、復(fù)蘇依據(jù)、氣囊通氣、胸外按壓、靜脈給藥等,提前準(zhǔn)備教課需要資料如病名、課件PPT、視頻等,其中視頻由帶教老師統(tǒng)一協(xié)商后,通過互聯(lián)網(wǎng)篩選、頭腦風(fēng)暴經(jīng)典案例等方式進(jìn)行選擇,并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行視頻內(nèi)容裁剪,每段時(shí)間控制在7 min內(nèi),根據(jù)病例分類、疾病診斷方法等進(jìn)行視頻內(nèi)容分解。每次PPT教學(xué)不可超過15頁,以免造成內(nèi)容過多而學(xué)習(xí)疲憊；Word文檔以3頁為主。帶教導(dǎo)師在教學(xué)前2日將教學(xué)任務(wù)提前告知小組組長(zhǎng),將制作完成的教學(xué)視頻上傳至教學(xué)小組微信群內(nèi)預(yù)先播放,說明教學(xué)目的及產(chǎn)出任務(wù),并由小組組長(zhǎng)進(jìn)行組織安排,讓小組成員提前了解教學(xué)內(nèi)容,共同討論分析。上課前規(guī)培護(hù)士根據(jù)教學(xué)視頻內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、討論分析等了解課堂教學(xué)內(nèi)容,由帶教導(dǎo)師根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容模擬場(chǎng)景劇本。③情景模擬：帶教導(dǎo)師在教學(xué)前需通過開會(huì)的形式,討論決定教學(xué)主題、時(shí)間及地點(diǎn),選題應(yīng)由易至難,逐漸深入,參考指南及教程的同時(shí)符合新生兒窒息復(fù)蘇實(shí)際工作內(nèi)容,并結(jié)合規(guī)培護(hù)士在以往臨床工作中學(xué)習(xí)的理論知識(shí)選擇,以充分發(fā)揮規(guī)培護(hù)士專業(yè)水平的同時(shí),達(dá)到真實(shí)、典型等效果。每2個(gè)學(xué)時(shí)的內(nèi)容選擇同一操作進(jìn)行講解,并由此進(jìn)行序貫討論,如第1個(gè)學(xué)時(shí)選擇新生兒窒息,可通過窒息指征、新生兒Apgar評(píng)分使用方法、體征評(píng)估、藥物治療等進(jìn)行多方面講解,以強(qiáng)化學(xué)習(xí)內(nèi)容。于每周六、周日的16:00～18:00開展教學(xué),以小組的形式分別輪流扮演醫(yī)生、助產(chǎn)士及護(hù)士,由“護(hù)士”判斷意識(shí)及心臟是否驟停,隨后開始復(fù)蘇操作；同時(shí)“醫(yī)生”做好急救準(zhǔn)備,開始心電監(jiān)護(hù)并建立靜脈通道；另外還需1人指揮、2人胸外按壓、1人氣管插管、1人靜脈給藥。依據(jù)學(xué)時(shí)教學(xué)內(nèi)容的選擇進(jìn)行模擬演示,主要圍繞新生兒復(fù)蘇流程展開,完成情景模擬后先進(jìn)行組內(nèi)討論分析,并各自指派1名代表對(duì)本次情景模擬進(jìn)行總結(jié),提出個(gè)人見解。課堂結(jié)束后,帶教導(dǎo)師需對(duì)此次課堂教學(xué)從觀察力、專注力、自我決策能力、操作能力等方面,對(duì)所有規(guī)培護(hù)士進(jìn)行點(diǎn)評(píng),對(duì)模擬過程操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)給予重點(diǎn)講解,再次示范并要求護(hù)士反復(fù)操作以熟練掌握。④課外復(fù)習(xí)：經(jīng)2個(gè)學(xué)時(shí)后,所有護(hù)士課后進(jìn)行理論操作練習(xí)并拍攝成視頻,反饋到微信群中,帶教導(dǎo)師根據(jù)視頻內(nèi)容收集存在的問題進(jìn)行重點(diǎn)講解,并組織小組討論分析,解答后對(duì)學(xué)時(shí)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)及書面測(cè)試,保證教學(xué)效果,最后再組織觀看正確的心臟復(fù)蘇流程標(biāo)準(zhǔn)視頻,并對(duì)照情景模擬中的操作進(jìn)行分析對(duì)比,糾正其中的錯(cuò)誤。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 理論及操作考核成績(jī) 于培訓(xùn)前、培訓(xùn)2個(gè)月后進(jìn)行考試,包括理論及操作考核成績(jī),其中理論考試采用百分制,以閉卷形式進(jìn)行,均為單項(xiàng)選擇題,得分越高表示規(guī)培護(hù)士的教學(xué)內(nèi)容掌握程度越好。操作考試包括評(píng)價(jià)新生兒復(fù)蘇指征、胎糞氣管吸引依據(jù)指征、胸外按壓指征、常用藥物、人工呼吸方式、對(duì)具有向心性發(fā)紺征象的新生兒干預(yù)方法、評(píng)價(jià)正壓通氣的方法、自動(dòng)充氣式氣囊可提供氧氣濃度、協(xié)調(diào)通氣與胸外按壓頻次、氣管插管前標(biāo)志等。臨床實(shí)踐考核內(nèi)容由帶教導(dǎo)師進(jìn)行設(shè)定,內(nèi)容包括復(fù)蘇前準(zhǔn)備、評(píng)估窒息狀況、初步復(fù)蘇步驟、氣囊及面罩的使用、胸外按壓頻率、深度、通氣量及通氣時(shí)間、氣管插管、藥物使用等,規(guī)培護(hù)士通過抽簽選擇題目,總分為百分制,其中得分越高表示規(guī)培護(hù)士的臨床實(shí)踐考核成績(jī)?cè)絻?yōu)異。

1.3.2 評(píng)判性思維能力 于培訓(xùn)前、培訓(xùn)2個(gè)月后,采用中文版評(píng)判性思維態(tài)度傾向性量表(CTDI-CV)[8]評(píng)估兩組護(hù)士評(píng)判性思維能力,該量表包括尋找真相、分析能力、開發(fā)思想、系統(tǒng)化能力、思維信心、求知欲及認(rèn)知成熟度7個(gè)維度,細(xì)分為70個(gè)條目,總分70～420分,得分越高表示規(guī)培護(hù)士評(píng)判性思維能力越好。

1.3.3 應(yīng)急能力 于培訓(xùn)前、培訓(xùn)2個(gè)月后,通過自擬“NICU新生兒復(fù)蘇護(hù)士應(yīng)急能力量表”進(jìn)行考核,案例參考《新生兒窒息復(fù)蘇教材》中積分測(cè)量表,從病情評(píng)估、急救流程、操作熟練度等維度進(jìn)行評(píng)分,采用百分制,得分<60分為不及格,60～85分為良好,>85分為優(yōu)秀。

1.3.4 對(duì)見習(xí)教學(xué)內(nèi)容的評(píng)價(jià) 于培訓(xùn)結(jié)束當(dāng)天,由教學(xué)導(dǎo)師將評(píng)價(jià)表交予規(guī)培護(hù)士,內(nèi)容包括教學(xué)切合實(shí)際、便于應(yīng)用、氣氛和吸引力、急救思維的建立、溝通與協(xié)調(diào)能力的提升、對(duì)自身工作的幫助程度、學(xué)習(xí)能力的提高、師生關(guān)系的密切、學(xué)習(xí)潛能的激發(fā)等,以“打勾”的形式進(jìn)行選擇是或否并記錄有或無幫助。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后考試成績(jī)比較 見表1。

表1 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后考試成績(jī)比較(分,

2.2 兩組培訓(xùn)前后CTDI-CV評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組培訓(xùn)前后CTDI-CV評(píng)分比較(分,

2.3 兩組護(hù)士對(duì)見習(xí)教學(xué)內(nèi)容評(píng)價(jià)比較 見表3。

表3 兩組護(hù)士對(duì)見習(xí)教學(xué)內(nèi)容評(píng)價(jià)比較(名)

2.4 兩組應(yīng)急能力情況比較 見表4。

表4 兩組應(yīng)急能力情況比較

3 討論

新生兒窒息作為臨床產(chǎn)科較常見的一類緊急情況,在娩出后1 min內(nèi)主要表現(xiàn)為呼吸微弱、臉色發(fā)紺,對(duì)外界刺激無反應(yīng)等癥狀,多為胎兒窒息的延續(xù),與母體疾病、前置胎盤、宮內(nèi)感染等有關(guān)[9]。嚴(yán)重時(shí)不僅可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等紊亂,還可造成圍生期死亡,因此,針對(duì)新生兒窒息的搶救需爭(zhēng)分奪秒,方可有效減輕多器官損害程度并降低病死率[10]。

據(jù)報(bào)道顯示,全球每年約814000例新生兒死于窒息,而2016年數(shù)據(jù)顯示,發(fā)展中國(guó)家25.0%～45.0%新生兒死亡發(fā)生在24 h內(nèi)主要原因是窒息[11]。結(jié)合臨床護(hù)理現(xiàn)狀,得知其病死率高的原因可能與目前臨床針對(duì)新生兒科護(hù)士在新生兒復(fù)蘇技術(shù)上的規(guī)培較松散有關(guān)[12]。相關(guān)人員對(duì)復(fù)蘇藥物、器械、流程等不夠熟悉,面對(duì)復(fù)雜多變的臨床搶救環(huán)境缺乏緊急應(yīng)變能力,因此,本研究旨在尋找新型教學(xué)模式在新生兒復(fù)蘇規(guī)培中的應(yīng)用,以提高臨床護(hù)理人員的專業(yè)技能,實(shí)現(xiàn)“學(xué)以致用”的教學(xué)目的[13]。

梁榕等[14]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)施微格教學(xué)法,有效提高其評(píng)判性思維能立,有利于核心工作能力的提升。將案例情景模擬應(yīng)用于助產(chǎn)士新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)中,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其確實(shí)有利于護(hù)士考試成績(jī)的提高,符合現(xiàn)代化專科護(hù)理培訓(xùn)人才的理念。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),培訓(xùn)后,兩組規(guī)培護(hù)士理論及操作考核成績(jī)、CTDI-CV評(píng)分均高于培訓(xùn)前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組應(yīng)急能力及對(duì)見習(xí)教學(xué)內(nèi)容的評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明在經(jīng)過醫(yī)護(hù)合作情景模擬聯(lián)合微格教學(xué)法教學(xué)后,規(guī)培護(hù)士能準(zhǔn)確掌握新生兒復(fù)蘇的流程及技巧,分析原因可能是考慮新生兒以臨床診斷及實(shí)踐操作為主要特征,傳統(tǒng)教學(xué)方法課后部分護(hù)士仍難以正確掌握教學(xué)內(nèi)容,影響臨床實(shí)際操作,且教學(xué)模式以填鴨式教學(xué)為主,給予規(guī)培護(hù)士強(qiáng)制性知識(shí)灌輸,教學(xué)成果因人而異。情景模擬能夠?yàn)樽o(hù)士提供“真實(shí)”的搶救環(huán)境及緊張氣氛,幫助其體驗(yàn)并熟悉搶救現(xiàn)場(chǎng)的感覺,提高考核成績(jī)；另外,醫(yī)護(hù)合作以團(tuán)隊(duì)為單位進(jìn)行,而不是以護(hù)士個(gè)體為單位教學(xué),強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作在NICU新生兒心臟復(fù)蘇中的重要性,有利于實(shí)際急救過程的團(tuán)隊(duì)協(xié)作及應(yīng)急能力的提高。而微格教學(xué)法則改變以往書本教學(xué)的單一性,將日常復(fù)雜的課堂教學(xué)變得簡(jiǎn)單化,利用教學(xué)視頻及現(xiàn)場(chǎng)錄像等形式,不受時(shí)間、地點(diǎn)等限制,隨時(shí)展開學(xué)習(xí)且豐富的教學(xué)內(nèi)容而不會(huì)產(chǎn)生枯燥、倦怠的情緒,有利于知識(shí)的接收。

本研究結(jié)果顯示,觀察組認(rèn)為醫(yī)護(hù)合作情景模擬聯(lián)合微格教學(xué)法教學(xué)模式切合實(shí)際,并對(duì)急救思維的建立、溝通與協(xié)調(diào)能力的提升、自身工作上的幫助、學(xué)習(xí)能力的提高、醫(yī)護(hù)關(guān)系密切有幫助。究其根本該教學(xué)模式課堂教學(xué)前,采用微視頻發(fā)放教學(xué)內(nèi)容,以便護(hù)士課下提前學(xué)習(xí),帶教導(dǎo)師通過布置任務(wù)的方式讓規(guī)培護(hù)士獨(dú)立完成教學(xué)前準(zhǔn)備,提高自主學(xué)習(xí)能力。課后鼓勵(lì)護(hù)士對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)并提出疑惑,以幫助其形成良好的思維循環(huán),養(yǎng)成正確的學(xué)習(xí)模式。該模式教學(xué)過程中規(guī)培護(hù)士自主支配時(shí)間更多,通過選舉選出小組長(zhǎng)作為管理組織者,起到理想的溝通作用,從而使科室教育呈現(xiàn)活力的同時(shí)減少溝通漏洞,且教學(xué)前小組討論及教學(xué)中的討論分析,均有利于促使規(guī)培護(hù)士積極思考問題,使學(xué)習(xí)環(huán)境更加輕松,有利于教學(xué)滿意度的提高。

綜上所述,將醫(yī)護(hù)合作情景模擬聯(lián)合微格教學(xué)法運(yùn)用于NICU規(guī)培護(hù)士復(fù)蘇培訓(xùn)中,能夠提高規(guī)培護(hù)士的評(píng)判性思維能力及應(yīng)急能力,從而提高理論及操作考核成績(jī)。