強化營養聯合下肢抗阻運動對腫瘤惡病質患者的影響

王美華,沈王琴,朱向陽,陳君紅,蔡曉娟,徐燕飛,許容芳

(1.南通市腫瘤醫院 江蘇南通226006；2.南通大學醫學院護理教研室)

惡病質可視為全身諸多臟器發生障礙而出現的一種中毒狀態,是晚期腫瘤患者最為常見的臨床癥狀,其身體脂肪和肌肉呈持續性消耗狀態,臨床主要表現為進行性消瘦、肌肉萎縮、乏力等,缺乏自理能力,不利于生存質量的提高[1]。現臨床治療尚無特效方案,考慮患者因食物攝入、代謝異常等導致機體內蛋白質、能量處于負平衡狀態,給予基礎營養支持、對癥治療及康復訓練等常規護理,可改善其營養狀態,但未考慮患者個體化因素影響,其護理效果無法滿足臨床需求[2]。隨著惡性腫瘤姑息治療技術的發展和臨床營養支持的日益興起,以改善腫瘤惡病質患者生存質量和營養狀態為目的的護理干預方案日益增多,強化營養聯合下肢抗阻運動一方面通過加強營養供給滿足患者所需,進而充分改善其營養狀態；另一方面通過抗阻運動改善其各個肌群的肌力,共同發揮理想的干預效果,且兩種護理方案均考慮患者個體化因素,給予針對性護理計劃,更有利于預后[3-4]。2020年2月1日～8月31日,我們對65例腫瘤惡病質患者采用強化營養聯合下肢抗阻運動,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的130例腫瘤惡病質患者為研究對象。納入標準：①經影像學和病理學檢查確診為惡性腫瘤,且臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期者；②伴有食欲不振且總蛋白(TP)水平<55 g/L者；③對本研究知情且自愿簽署知情同意書者；④近3個月內出現進行性消瘦癥狀,且體重較以往降低>5%者。排除標準：①合并嚴重精神類疾病無法溝通者；②肝腎功能不全者；③對研究中使用藥物存在過敏反應者；④預計生存期≤3個月者。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各65例。對照組男41例、女24例,年齡(59.84±7.75)歲；臨床分期：Ⅲ期42例,Ⅳ期23例；病種：肺癌13例,胃癌18例,結腸癌24例,其他10例。觀察組男41例、女24例,年齡(59.84±7.75)歲；臨床分期：Ⅲ期42例,Ⅳ期23例；病種：肺癌12例,胃癌21例,結腸癌25例,其他7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規護理,護理人員向其介紹病區環境、主治醫生、護理人員等情況,幫助盡快熟悉所處環境。護理方法具體包括：①營養支持。入院后第1天,供給能量120 kJ/kg,氨基酸1.2 g/kg,保證患者營養的攝取。②健康知識教育和心理疏導。護理人員給予每周1次的疾病相關知識教育,向患者和家屬普及病因、康復訓練計劃等,鼓勵其積極面對,在耐心了解患者階段性心理狀態后,及時糾正錯誤的醫學認知。③康復鍛煉。協助患者進行被動關節活動,2次/d,每次15 min,隨后指導進行翻身、坐立及橋式運動,坐立時床頭可逐漸抬高,2次/d,每次20 min,后期開始坐位平衡和關節訓練,以日常生活活動為目標,指導其站立、屈伸及坐直挺胸的正確方法,并逐漸適應慢走。觀察組在常規護理基礎上實施強化營養聯合下肢抗阻運動,具體內容如下。①強化營養：根據患者體重、病情及Harris-Benedict方程式等計算個體化基礎代謝能量消耗(BEE),男女系數分別為1.16、1.19。于入院后對行腸內營養的患者給予腸內營養,即口服全營養補充劑(雅培全安素)53.8 g,2次/d(不能經口進食者給予鼻飼管),2 d后加入能全力型,滴速為100～125 ml/h,劑量根據患者營養狀態及病情決定,每天給予2000 kcal可滿足營養成分需求。針對存在胃腸道功能障礙的危重患者,5～7 d內應給予靜脈滴注卡文,糖脂比約為1∶2,給予氮量為0.10～0.15 g/(kg·d),糖由11%的葡萄糖注射液提供,脂肪由20%脂肪乳注射液提供,根據實際情況能量提供為20～30 kcal/kg。待其恢復胃腸道功能以后可給予上述強化營養。②下肢抗阻運動：通過簡易疲乏評估表(BFI)[5]、肌肉一次最大重復負荷(1-RM)、身體成分指標等評估患者抗阻訓練強度,給予訓練指導。第1周于病床上進行雙上肢過頭推舉、臥推及抬腿等運動,3次/d,每次15 min,每周3次；第2周即可根據康復訓練情況進行床下四肢抗阻訓練,通過單臂和雙臂間斷舉重1 kg、抬腿訓練、站立劃船等進行,3次/d,每次15 min,每周5次,訓練持續12周。

1.3 評估指標 ①軀體功能：于護理前、護理3個月后,通過簡化Fugl-Meyer運動功能評分法(FFMA)[6]、Berg平衡量表(BBS)[7]2個量表測定,其中下肢FMA包括坐位、仰臥位等17項,按1～3級評分,總分0～34分,得分越高表明患者下肢功能越好；而BBS包括獨立站立、雙足合攏、轉身等14項,得分為0～56分,得分越高則表明患者平衡能力較好。②營養狀態：于護理前、護理3個月后,常規靜脈采血5 ml處理,采用NT-480全自動生化分析儀(東軟威特曼)測定其TP、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平。并采用主觀綜合性營養評估量表(PG-SGA)[8]評估,分為不同等級,其中1～2分為重度營養不良,3～5分為輕中度營養不良,6～7分為營養良好,分數越高表明患者營養狀態越好。③日常生活能力：于護理前、護理3個月后,采用日常生活活動能力量表(ADL)[9]評估,該量表包括軀體自理能力和工具性日常生活能力2個分量表,共14項,采用4級評分,總分14～56分,14～16分為基本正常,17～21分為存在一定程度的障礙,≥22分為明顯障礙。④生存質量：于護理前、護理3個月后,采用歐洲癌癥治療觀察組織(EORTC)制定的癌癥患者生存質量測定量表(QLQ-C30)[10]評估,共5個維度,各維度總分為0～100分,得分越高表明患者生存質量越好。

2 結果

2.1 兩組護理前后下肢FMA、BBS評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后下肢FMA、BBS評分比較(分,

2.2 兩組護理前后TP、ALB、PA水平及PG-SGA評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后TP、ALB、PA水平、PG-SGA評分比較

2.3 兩組護理前后ADL評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后ADL評分比較(分,

2.4 兩組護理前后QLQ-C30評分比較 見表4。

表4 兩組護理前后QLQ-C30評分比較(分,

3 討論

腫瘤惡病質作為晚期腫瘤患者較為常見的癥狀之一,現代醫學對其發病因素尚未給出明確解釋,考慮可能與治療方案、代謝紊亂、炎癥反應等有關。有研究顯示,100%的患者存在乏力癥狀,80%以上的患者出現厭食、食欲缺乏癥狀,而約40%的患者則伴有不同程度的抑郁情緒[11]。目前,臨床針對腫瘤的治療主要以手術、放化療、生物治療等為主,旨在殺傷腫瘤細胞的同時,提高患者生存年限[12]。而隨著臨床研究的不斷深入,諸多學者認為,晚期腫瘤治療的不良反應同樣會引發肌肉萎縮,腫瘤惡病質癥候群患者身體脂肪和肌肉持續性消耗,各肌肉肌力明顯下降,加重運動障礙,對此采用藥物治療的同時,有效的護理方式也起著同樣重要的作用[13]。本文采用強化營養聯合下肢抗阻運動對腫瘤惡病質患者進行干預,發現可有效地改善患者的軀體功能和營養狀態,從而提高患者生活質量,促進康復,證明此種方法對胃癌根治術老年患者的有效性。李玲等[14]將營養支持和抗阻運動應用于腫瘤惡病質癥候群患者的臨床護理中,結果發現不僅有利于緩解患者負性情緒,還可提高其生存質量,與本研究結果較為一致。

考慮腫瘤惡病質患者發病因素多樣,常規護理中干預方式固定、單一,未考慮患者個體化因素,對其軀體功能和營養狀態的改善有限,無法滿足臨床需求。本研究結果顯示,觀察組護理后的各方面能力均得到明顯改善,提示常規護理雖可一定程度上促進患者機體恢復,但干預效果不夠理想。分析原因,腫瘤惡病質患者機體代謝紊亂,對外界刺激更為敏感,伴有一定程度的胃腸道黏膜損傷,吸收能力差,常規營養支持僅涉及基礎能量和營養素的攝入,對不同病情發展、不同性別、不同年齡的患者無法做到個體化區分,且進食成分單一,長期不僅不利于營養狀態的改善,且易造成嘔吐、腹瀉等不良反應,增加臨床治療困難度。而強化營養通過具體方程式計算患者的個體化營養需求,達到針對性補充,早期使用短肽制劑還可減少胃潴留量和腹瀉次數,而后期補充全腸道營養,可在胃黏膜得到充分保護的基礎上發揮功能,有利于促進胃腸道蠕動,早日恢復正常飲食[15]。另外,晚期腫瘤患者經過化療、放療等,其肌力明顯下降,影響其肢體功能,而下肢抗阻運動通過對患者的疲乏狀態、肌力負荷、身體成分進行個體化評估,并安排適合每例患者的強度訓練,在一定限度上降低脂肪重,提高瘦體重,從根本上改善其各個肌群的肌力,提高其軀體功能。

有研究發現,隨著腫瘤治療水平的不斷提高,患者生存年限得到明顯改善,但癌因性疲乏、肢體功能、免疫能力下降等得到明顯改善,綜合影響患者生存質量[16]。本研究通過QLQ-C30評估患者生存質量,發現觀察組護理3個月后評分高于對照組(P<0.05),說明強化營養聯合下肢抗阻運動更能提高患者的生活質量。癌因性疲乏作為一種持續性主觀上的感受,與腫瘤患者體力、情緒、認知等均具有一定相關性,同樣是影響患者生存質量的主要因素。而運動干預已被證實為物理干預中降低其癌因性疲乏最為有效的方法,可通過循序漸進的鍛煉提高患者對疲乏的感知力,并改善其心肺功能,進而直接性緩解疲乏感；研究中抗阻訓練可使神經系統產生有利于肌肉緊張緩解的微電刺激,還可刺激垂體腺分泌,提高刺激耐受力,進而有效緩解疲乏；另外,通過強化營養支持最大限度改善患者營養狀態,共同提高其生存質量。

綜上所述,強化營養聯合下肢抗阻運動對腫瘤惡病質患者進行護理,能改善患者軀體功能,糾正營養狀態,且還可有利于日常生活能力和生存質量的提高,促進康復,有較好的臨床應用價值。