早期肺康復訓練對慢性阻塞性肺疾病急性加重期行無創機械通氣患者的影響

劉紹燕,王 琳,盧家宜,黎松嬌

(東莞市大朗醫院 廣東東莞523770)

慢性阻塞性肺疾病由于病程遷延且呈進行性發展,慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者咳嗽、氣短、胸悶等癥狀急劇惡化,疾病負擔較重。無創機械通氣是AECOPD常用治療方案,能有效提高氧合指數,改善氣道氣流受限,但存在肺不張、呼吸機相關性肺炎發生率高等情況,影響治療效果。常規護理重點在于配合完成無創機械通氣,對患者進行體位管理、翻身叩背、預防壓力性損傷護理、飲食指導等常規護理操作,難以滿足患者需求[1-2]。在COPD患者急性發作期間進行肺康復訓練,需嚴格控制訓練時生命指標,目前臨床應用較少[3]。2018年6月1日～2020年6月1日,我們對30例AECOPD應用無創機械通氣患者實施早期肺康復訓練,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的60例AECOPD應用無創機械通氣患者作為研究對象。納入標準：①符合《COPD急性加重診治中國專家共識(2017年更新版)》[4]中AECOPD臨床診斷標準者；②預計無創機械通氣治療≥7 d者；③知情同意,且簽署相關文件者。排除標準：①合并重要臟器功能不全者；②合并活動性免疫學疾病、惡性腫瘤者；③合并精神疾病、神經系統疾病、肢體功能障礙等無法配合臨床護理干預者；④合并哮喘、肺大泡、肺動脈高壓者；⑤既往合并肺部手術史者等。根據隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各30例。研究組男17例、女13例,年齡56～80(61.17±4.76)歲；COPD病程5～18(9.97±1.16)年。對照組男16例、女14例,年齡62～85(60.86±4.82)歲；COPD病程4～15(9.87±1.05)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用V60型無創呼吸機和常規護理干預。具體內容如下。①與患者積極溝通,利用視頻、文字展示及面談介紹等方式,向患者和家屬說明早期肺康復訓練的目的、過程及預期治療效果,獲得患者及家屬認可。②保持病房陽光充足、通風良好,調節室溫18～22 ℃、濕度55%～60%。③指導患者正確的咳嗽、咳痰方法。④給予患者每2 h翻身叩背1次,每8 h霧化吸入1次，機械輔助排痰2次/d。⑤協助患者取舒適體位；指導進食高蛋白、易消化、高維生素的營養食物,忌產氣、刺激辛辣食物；飲水量>1500 ml/d。⑥根據患者面部大小、自主呼吸方式及舒適度合理選擇鼻面罩,鼻面罩固定帶松緊以一指為宜,持續鼻面罩通氣24 h以上者,每2 h放松1次,每次2 min,并在額部、鼻梁處粘貼水膠體敷料或減壓敷料防壓力性損傷。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上給予早期肺康復訓練干預,護士指導患者進行低強度肺康復訓練,方法如下。①拉伸起坐：每次15～20個,2次/d；橋式運動,每次40個,2次/d；空中踩車,每次100個,2次/d,在患者無法完成主動運動情況下由護士協助完成被動運動。②腹式呼吸：吸氣鼓起腹部,嘴巴呼氣(吹口哨樣)同時收縮腹部壓沙袋,每次20個,2次/d；縮唇呼吸：指導患者吹紙條,在距離嘴唇15 cm放一長條形的紙巾,用鼻吸氣后使勁吹動紙條,每次20下,2次/d。以上操作均根據患者耐受能力調整合適的鍛煉時間,在操作中觀察患者狀態,詢問有何不適,如患者心率≥120次/min或血氧飽和度≤90%或呼吸頻率≥35次/min立即暫停操作。兩組均干預7 d。

1.3 評價指標 ①無創機械通氣情況：觀察并記錄兩組無創機械通氣時間、氧合指數及COPD評分(CAT)[5]。抽取患者動脈血標本,通過西門子RAPIDOINT500型血氣分析儀檢測氧合指數；CAT包括8個維度,每個維度得分0～5分,總分0～40分,得分越高表示患者COPD越嚴重。②肺功能：采用Micro Quark型呼吸功能測定儀檢測兩組最大通氣量(MVV)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)及肺活量(VC)。③心理狀態：在干預前后,采用焦慮自評量表(SAS)[6]、抑郁自評量表(SDS)[7]評價兩組心理狀態,得分范圍0～100分,得分與焦慮、抑郁程度呈正相關。

2 結果

2.1 兩組無創機械通氣情況比較 見表1。

表1 兩組無創機械通氣情況比較

2.2 兩組干預前后MVV、FEV1、VC水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后MVV、FEV、VC水平比較

2.3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分,

3 討論

隨著環境惡化,感染、免疫功能降低等因素均可導致COPD,AECOPD患者病情進展較快,甚至發展為肺心病、呼吸衰竭,嚴重影響患者的生命安全,致殘率和病死率高[8-9]。無創機械通氣為AECOPD常用治療方案,可直接改善肺部通氣情況,減輕氣道限流，緩解呼吸肌疲勞。有研究顯示,無創機械通氣直接給予氧氣可能影響肺泡膨脹,增加肺部通氣/血流比的失衡,在進行無創機械通氣干預的同時進行肺功能訓練,成為臨床干預的新方向[10]。

常規護理包括環境準備、體位管理、飲食指導、促進排痰、預防壓力性損傷等,以減少并發癥,維持無創機械通氣正常進行為主,在AECOPD行無創機械通氣患者中效果有限,并未針對患者肺功能進行鍛煉[11-12]。早期肺康復訓練強調在AECOPD恢復早期進行肺康復訓練,提高干預效果,但AECOPD患者存在嚴重氣流受限,早期肺康復訓練患者是否耐受、訓練開始時間成為早期肺康復訓練關注的重點。在早期肺康復訓練中,拉伸起坐、橋式運動、空中踩車鍛煉四肢肌肉、腹部肌肉、腰背部肌肉及呼吸肌肌肉的功能,促進患者康復。腹式呼吸鍛煉腹部肌肉的肌力和耐力,減輕AECOPD行無創機械通氣患者呼吸淺促,增加潮氣量,促進血液在肺組織中交換氣體的完整性,同時優化肺泡氣體分布,進而減緩呼吸肌疲勞,最終改善肺功能[13-15]。縮唇呼吸有效增加氣道內壓,提供外源性呼氣末正壓,減輕長期無創機械通氣引起的肺泡過早陷閉,促進殘氣排出,提高氧氣吸入量,改善肺部循環,增強呼吸肌功能,改善肺通氣能力,進而改善血液中氧含量,從而提高AECOPD行無創機械通氣患者整體肺部功能,增加運動耐力。本研究結果顯示,研究組無創機械通氣時間、氧合指數、CAT均優于對照組(P<0.01,P<0.05)；干預后,兩組MVV、FEV1及VC均優于干預前(P<0.05),且研究組優于對照組(P<0.01)。提示早期肺康復訓練能夠縮短無創機械通氣時間、提高氧合指數、降低CAT評分,提高肺功能、改善生活質量、緩解氣道阻塞癥狀,縮短輔助通氣時間。林嵐等[16]研究顯示,應用簡易呼吸訓練器進行呼吸訓練在AECOPD康復治療中應用效果良好,改善患者肺功能,與本研究結果類似。

COPD患者病情遷延不愈,治療生理及心理負擔均較重,急性加重期存在明顯不適癥狀,包括驟然加重的呼吸困難、咳嗽、胸悶等,導致患者產生焦慮、抑郁的情緒,影響治療積極性及效果。劉麗娟等[17]研究顯示,COPD患者普遍積極度水平較低,焦慮為影響COPD患者積極性的獨立影響因素。本研究結果顯示,干預后,兩組SAS、SDS評分低于干預前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.01),提示早期肺康復訓練改善AECOPD患者心理狀況,提高干預依從性及效果。與患者及家屬進行深入溝通,利用多媒體及面談方式,將早期肺康復訓練的優勢、具體內容、預期效果全面展示,增加患者對疾病的了解,在訓練過程中增加護患溝通與理解,提高對醫護人員的信任,進而減輕入院治療陌生環境對AECOPD行無創機械通氣患者的心理刺激,同時早期肺康復訓練具有動態性和實用性,有效的呼吸方法能夠提高患者通氣功能,增加患者對AECOPD病情的控制能力,提高自我效能,減輕患者應對疾病的無力感,改善心理狀況。趙玉雙等[18]研究顯示,運動干預改善慢病患者對疾病的認知,提高患者心理功能,改善COPD患者肺功能康復,降低患者心理應激反應,與本研究結果一致。

綜上所述,早期肺康復訓練可改善AECOPD應用無創機械通氣患者無創機械通氣情況,提高氧合指數和肺功能,改善心理狀態。