Cox健康行為互動(dòng)模式在乳腺癌患者中的應(yīng)用

鄧 菁,賴勇英,駱彥瑩

(惠州市第一婦幼保健院 廣東惠州516000)

乳腺癌(BC)是一種常見(jiàn)的女性惡性腫瘤疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì),2014年我國(guó)女性BC新發(fā)病例約27.89萬(wàn),占女性惡性腫瘤發(fā)病的16.51%,位居首位；死亡病例約6.60萬(wàn),占女性惡性腫瘤發(fā)病的7.82%,位居第5位[1]。BC是導(dǎo)致患者死亡的重要因素,近年來(lái),其發(fā)病呈年輕化趨勢(shì),嚴(yán)重威脅女性人群的身體健康及生命安全。手術(shù)是治療BC最有效方式,但是一種創(chuàng)傷性治療方法,術(shù)后患者往往會(huì)由于第二性征改變及放化療引起不良反應(yīng)等原因造成嚴(yán)重心理、生理應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而不利于疾病轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量的提升,因而術(shù)后患者康復(fù)問(wèn)題一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2-3]。Cox健康行為互動(dòng)模式(IMCHB)是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Cox提出,包含個(gè)體特性、護(hù)患互動(dòng)以及健康結(jié)局3個(gè)部分,主要用于指導(dǎo)護(hù)理研究[4]。近年來(lái),IMCHB廣泛應(yīng)用于國(guó)外護(hù)理領(lǐng)域[5-6],在我國(guó)應(yīng)用較少尚處于初始階段,目前在糖尿病足患者[7]、潰瘍性結(jié)腸炎患者[8]等護(hù)理方面進(jìn)行報(bào)道。2019年12月1日～2020年7月1日,我們對(duì)收治的31例BC患者實(shí)施IMCHB,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2020年7月1日收治的63例BC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合BC診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為BC者；②主訴睡眠障礙者；③年齡20～70歲者；④術(shù)后病情較穩(wěn)定,預(yù)期生存期超過(guò)6個(gè)月者；⑤正確表達(dá)自己意愿,自愿簽署知情同意書(shū)者,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全者；③BC復(fù)發(fā)者；④存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤精神、閱讀及表達(dá)障礙者；⑥伴有嚴(yán)重交流障礙者；⑦資料不全者。將2019年2月1日～11月30日收治的32例BC患者作為對(duì)照組,年齡(49.28±6.57)歲；受教育程度：初中及以下13例(40.63%),高中14例(43.75%),大專及以上5例(15.62%)；婚姻：已婚23例(71.88%),未婚、離異或喪偶9例(27.12%)；家庭月收入：<5000元20例(62.50%),5000～10000元10例(31.25%),>10000元2例(6.25%)；職業(yè)狀況：在職8例(25.00%),離職、無(wú)業(yè)或退休24例(75.00%)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保17例(53.12%),新農(nóng)合11例(34.38%),自費(fèi)4例(12.50%)；病變部位：左側(cè)15例(46.88%),右側(cè)17例(53.12%)；病理分期：Ⅰ期6例(18.75%),Ⅱ期14例(43.75%),Ⅲ期12例(37.50%)；手術(shù)方式：根治性手術(shù)28例(87.50%),保乳切除術(shù)4例(12.50%)。將2019年12月1日～2020年7月1日收治的31例BC患者作為研究組,年齡(49.39±6.74)歲；受教育程度：初中及以下14例(45.16%),高中13例(41.94%),大專及以上4例(12.90%)；婚姻：已婚21例(67.74%),未婚、離異或喪偶10例(32.26%)；家庭月收入：<5000元20例(64.52%),5000～10000元8例(25.81%),>10000元3例(9.68%)；職業(yè)狀況：在職9例(29.03%),離職、無(wú)業(yè)或退休22例(70.93%)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保16例(51.61%),新農(nóng)合12例(38.71%),自費(fèi)3例(9.68%)；病變部位：左側(cè)14例(45.16%),右側(cè)17例(54.84%)；病理分期：Ⅰ期7例(22.58%),Ⅱ期13例(41.94%),Ⅲ期11例(35.48%)；手術(shù)方式：根治性手術(shù)27例(87.10%),保乳切除術(shù)4例(12.90%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。如術(shù)后飲食、用藥指導(dǎo)、病情觀察、患肢功能鍛煉及院外延續(xù)性指導(dǎo)；出院后讓患者自行安排康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后定期電話回訪以了解患者健康狀況及功能鍛煉情況,并給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施IMCHB,具體內(nèi)容如下。①準(zhǔn)備階段：由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)及考核的護(hù)理人員,根據(jù)IMCHB理論評(píng)估患者心理狀態(tài)、自身疾病認(rèn)知情況,掌握存在的具體問(wèn)題,制訂相應(yīng)的干預(yù)措施。②健康教育：術(shù)后3 d、1周及出院前,由手術(shù)醫(yī)生向患者及家屬講解BC術(shù)后病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的具體內(nèi)容及注意事項(xiàng)；由護(hù)士講解引流管路、機(jī)體免疫力及護(hù)理方案；通過(guò)微信平臺(tái)每個(gè)月定期更新健康信息,如飲食種類、睡眠時(shí)間與健康、BC術(shù)后生活指導(dǎo)等；向患者、家屬講解術(shù)后康復(fù)細(xì)節(jié),指導(dǎo)患者如何更好地回歸生活,每次40 min。上述健康教育方式有助于患者及家屬更加深刻地認(rèn)識(shí)到自我管理與健康教育的重要性,有助于家屬系統(tǒng)了解疾病并參與患者的治療過(guò)程。③心理干預(yù)：術(shù)后當(dāng)天、3 d及1周,護(hù)理人員使用通俗易懂的語(yǔ)言,熱情、耐心地與患者交流,鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心所想,幫助患者緩解負(fù)性情緒,調(diào)整心態(tài),樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者床邊給予個(gè)性化指導(dǎo),邀請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行輔導(dǎo)。創(chuàng)建微信交流群,第一時(shí)間回復(fù)患者在微信群提出的疑問(wèn),在情感上給予支持；讓患者分享術(shù)后新生活的體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)、困擾、解決方式,由醫(yī)生及隨訪護(hù)士回復(fù)患者問(wèn)題,最后由護(hù)士對(duì)此次交流進(jìn)行總結(jié)。④康復(fù)訓(xùn)練：由于BC手術(shù)會(huì)對(duì)患者上肢造成一定影響,有必要進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)上肢鍛煉操,向其講解運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及需要注意事項(xiàng),適當(dāng)進(jìn)行手、腕、肘、肩等活動(dòng),每周2次,每次10 min。根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加訓(xùn)練量,如進(jìn)行上肢上舉、彎肘、摸耳、梳頭過(guò)頂、肩關(guān)節(jié)爬墻等。術(shù)后2周后進(jìn)行健側(cè)上肢背后拉患肢,患肢伸直、抬高、內(nèi)旋、外展等訓(xùn)練,逐漸嘗試提拉、抬舉物體等負(fù)重訓(xùn)練,并指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行有氧呼吸訓(xùn)練,如散步、爬樓梯、慢跑等,囑患者防止傷口開(kāi)裂或感染,睡前3 h不宜運(yùn)動(dòng),避免睡眠障礙。⑤出院隨訪：出院前再次對(duì)患者認(rèn)知、心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查并詳細(xì)記錄,建立出院聯(lián)系卡,認(rèn)真耐心向患者講解復(fù)查的重要性、出院可能出現(xiàn)問(wèn)題。出院后前2個(gè)月每周進(jìn)行1次電話隨訪,從第3個(gè)月開(kāi)始每2周進(jìn)行1次電話隨訪。在隨訪時(shí)應(yīng)及時(shí)回答患者問(wèn)題,指導(dǎo)患者建立健康生活方式、自我護(hù)理能力,鼓勵(lì)患者之間溝通交流,動(dòng)員家屬幫助、鼓勵(lì)患者積極回歸生活,同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況調(diào)整干預(yù)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 心理狀況 在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后,采用中文版簡(jiǎn)式心境狀態(tài)量表(POMS)[10]評(píng)估患者心理狀況,此量表包含消極情緒與積極情緒兩大方面,消極情緒包含壓抑、緊張及憤怒情緒,勞累及恐慌程度；積極情緒包含精神狀況與自尊感,每個(gè)項(xiàng)目按0～4分計(jì)分,總分=消極得分-積極得分+100分，得分越高表明患者心理狀況越差。

1.3.2 健康促進(jìn)行為 在干預(yù)6個(gè)月后,采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP)[11]評(píng)估患者健康促進(jìn)行為,此量表包含健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)行為等6個(gè)方面,共40個(gè)條,每個(gè)條目按0～4分計(jì)分法,得分越高表明患者健康行為越好。

1.3.3 自我效能 在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后,采用一般自我效能量表(GSES)[12]對(duì)患者自我效能進(jìn)行評(píng)估,此量表包含10個(gè)條目,每個(gè)條目按1～4分計(jì)分法,所得總分除以10即為最終所得分,得分越高表明患者自我效能越好。

1.3.4 生活質(zhì)量 在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后,采用乳腺癌患者生活質(zhì)量量表(QLSBC)[13]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,此量表包含心理、軀體、社會(huì)及信仰因子4個(gè)維度,共46個(gè)條目,每條目評(píng)分均按照0～10分法,存在正向評(píng)分及負(fù)向評(píng)分,得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后POMS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后POMS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)后HPLP評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)后HPLP評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后QLSBC評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后QLSBC評(píng)分比較(分,

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,BC患者術(shù)后生存率得到提升,但患者受惡性腫瘤、手術(shù)雙重打擊、自我形象改變等影響,術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重生理應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí),由于擔(dān)憂療效與復(fù)發(fā),化療產(chǎn)生不良反應(yīng)等因素造成心理應(yīng)激反應(yīng),而出現(xiàn)負(fù)性情緒,不利于術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸、康復(fù)及生活質(zhì)量的提升[2,14]。故而,如何改善BC患者術(shù)后的不良心態(tài)、促進(jìn)健康行為形成,對(duì)術(shù)后康復(fù)有重要意義。

IMCHB是根據(jù)BC患者獨(dú)特性、健康相關(guān)信息、情感支持、決策控制和專業(yè)技能等方面,對(duì)患者認(rèn)知評(píng)價(jià)、情感反應(yīng)等產(chǎn)生有利影響,進(jìn)而影響情感行為,有助于使患者掌握解決自身問(wèn)題的知識(shí)和方法,促進(jìn)患者健康行為[8]。IMCHB在潰瘍性結(jié)腸炎[8]、肝臟移植[15]等患者護(hù)理中應(yīng)用效果得到證實(shí),但目前尚未在BC患者中應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后,兩組POMS評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),可能是由于護(hù)患之間有效交流,鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心所想,幫助患者調(diào)整心態(tài),在床邊給予個(gè)性化指導(dǎo)、心理醫(yī)生進(jìn)行輔導(dǎo),同時(shí)通過(guò)微信交流群,讓患者提出的問(wèn)題得到及時(shí)有效回答,且患者分享術(shù)后新生活的體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)、困擾及自身的解決方法,讓患者內(nèi)心感受得到展現(xiàn),促進(jìn)心理健康的恢復(fù)。

既往研究表明,延續(xù)性護(hù)理、Orem自理理論、5S健康教育管理模式等干預(yù)方法,對(duì)改善BC患者術(shù)后心理狀態(tài)及生活質(zhì)量[11,16-17],但忽略患者自身潛能與自我效能。自我效能是指對(duì)完成某個(gè)目標(biāo)行為能力的自信,也是對(duì)自我行為能力的認(rèn)知。在一般情況下,患者自我效能水平越高正性行為越多,有助于患者保持正面積極心態(tài),繼而促進(jìn)康復(fù)[18]。有研究指出,BC患者術(shù)后自我效能處于中低水平,部分可能產(chǎn)生絕望,選取消極、不健康行為方式應(yīng)對(duì),嚴(yán)重者甚至放棄治療[19]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后,兩組GSES評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)6個(gè)月后,研究組HPLP評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明研究組干預(yù)方法可有效促進(jìn)患者健康行為,提升患者自我效能?？赡芤?yàn)楦鶕?jù)患獨(dú)特性,全面評(píng)估患者身心狀況,有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育,并通過(guò)微信平臺(tái)定期更新有關(guān)飲食種類、術(shù)后生活指導(dǎo)等健康信息,并向患者及家屬呈現(xiàn)術(shù)后康復(fù)過(guò)程細(xì)節(jié),進(jìn)而有助于改變患者的行為能力,建立正確的健康理念與行為；給予心理干預(yù),鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受,分享自身體會(huì),幫助其解決問(wèn)題,克服負(fù)性情緒,提升治療信心；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,讓患者進(jìn)一步增強(qiáng)信心,有助于患者堅(jiān)持健康行為,且出院后定期電話回訪進(jìn)行持續(xù)互動(dòng),指導(dǎo)建立健康生活方式、康復(fù)訓(xùn)練等方面,鼓勵(lì)患者積極回歸生活,各環(huán)節(jié)形成互動(dòng)、反饋循環(huán),促進(jìn)患者健康行為,并提升患者自我效能。

有研究發(fā)現(xiàn),IMCHB指導(dǎo)BC患者術(shù)后護(hù)理與其他護(hù)理模式同樣能提升患者生活質(zhì)量[20]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后,兩組QLSBC評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),可能是因?yàn)樽o(hù)患之間的互動(dòng)、反饋循環(huán),增加患者健康行為改變的動(dòng)機(jī),促進(jìn)患者建立健康信念,增強(qiáng)治療信心,及時(shí)為患者解決康復(fù)過(guò)程中的困擾、難題,讓患者家屬參與整個(gè)康復(fù)過(guò)程,提升患者與家屬間的親密度,動(dòng)員家屬幫助、鼓勵(lì)患者積極回歸生活,促進(jìn)患者自我管理能力,積極參與康復(fù)訓(xùn)練,從而提升生活質(zhì)量。

綜上所述,應(yīng)用IMCHB對(duì)BC術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù),可有效改善患者心理狀態(tài),提高自我效能,提升患者生活質(zhì)量和健康促進(jìn)行為。但由于本研究樣本量較少,結(jié)果說(shuō)服力可能不足,尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。