氣道分級管理對急性加重期慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者機械通氣時間及呼吸機相關性肺炎風險的影響

朱利瑋，董玉香

1.安陽地區醫院重癥醫學科，河南 安陽 455000；2.安陽地區醫院骨二科，河南 安陽 455000

急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）為臨床常見病癥，呼吸衰竭為AECOPD常見且嚴重并發癥，好發于中老年人群，患者臨床多表現為咳痰、咳嗽、呼吸困難等癥狀，隨病情進展，會導致病情惡化，造成肺功能下降，嚴重者可危及生命［1-2］。臨床針對AECOPD合并呼吸衰竭多采用機械通氣進行治療，但機械通氣在治療同時，會改變臟器血供、呼吸生理功能、血流動力學，易引發多種并發癥發生，其中以呼吸機相關性肺炎（VAP）最為常見［3］。研究顯示，建立科學、合理的氣道管理系統對機械通氣患者疾病轉歸具有積極意義［4］。基于此，本研究選取安陽地區醫院86例AECOPD合并呼吸衰竭患者，旨在探究氣道分級管理應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年4月期間安陽地區醫院收治的86例AECOPD合并呼吸衰竭患者，按入院時間不同分為常規組和實驗組，每組各43例。常規組男25例，女18例，病程2～9年，平均病程（5.33±0.76）年；年齡47～78歲，平均年齡（62.38±4.56）歲。實驗組男26例，女17例，病程2～8年，平均病程（5.12±0.81）年；年齡48～78歲，平均年齡（63.07±4.89）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：經臨床體征、癥狀、胸部X線片、CT、肺功能檢測等確診為AECOPD合并呼吸衰竭者；患者家屬知情并簽署承諾書。（2）排除標準：昏迷患者；認知功能障礙者；合并肝、腎、心功能障礙者；中途退出者。

1.3 方法

常規組接受常規干預：（1）體位引流（治療頻率：1次/2 h），依照患者肺部平片及自身耐受性進行體位引流，如俯臥位、腳高頭低位、側臥位等，15～30 min；（2）扣肺（治療頻率：1次/2 h），從下到上，從外到內叩擊肺部，每個肺葉約1～3 min，持續5～15 min；（3）機械震顫（頻率≥200次/min），震顫時間、持續時間同扣肺；（4）膨肺吸痰，若患者需吸痰時，則手動膨肺，以床邊肺功能儀監測，膨肺潮氣量控制范圍：20～30 ml/kg。實驗組在常規組基礎上接受氣道分級管理：依照氣道分級評分表中咳嗽反射、痰液量、痰液黏滯度3個維度權重及賦值多準則決策分析，共15分，分值越低，病情越輕，依照氣道分級評分分為高度重視（A級）：11～15分；重視（B級）：7～10分；關注（C級）：4～6分；普通（D級）：1～3分，依照分級制定相應管理措施：A級：翻身、震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流，頻次：1次/2 h；B級：翻身、震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流，頻次：1次/4 h；C級：翻身頻次：1次/2 h，震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流，頻次：1次/6 h；D級：翻身頻次：1次/2 h，震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流，頻次：1次/8 h；動態評估頻次：1次/24 h，由護理人員于上午8:00時，依照氣道分級評分表對患者氣道管理級別動態評估。

1.4 觀察指標

（1）兩組住ICU時間、機械通氣時間。（2）以急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）評分評估兩組入院時、通氣第7 d病情程度，共71分，分值越低，病情程度越輕。（3）兩組通氣第1 d、第7 d肺功能指標：氧合指數（PaO2/FiO2）、呼吸頻率（f）、潮氣量（VT）。（4）兩組VAP發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住ICU時間、機械通氣時間比較

實驗組住ICU時間、機械通氣時間較常規組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住ICU時間、機械通氣時間比較（±s） d

表1 兩組住ICU時間、機械通氣時間比較（±s） d

組別實驗組（n=43）常規組（n=43）tP住ICU時間8.94±1.15 12.71±2.49 9.014＜0.001機械通氣時間6.58±1.06 8.64±1.43 7.589＜0.001

2.2 兩組APACHEⅡ評分比較

通氣第7 d實驗組APACHEⅡ評分低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分比較（±s） 分

表2 兩組APACHEⅡ評分比較（±s） 分

組別實驗組（n=43）常規組（n=43）tP入院時19.38±4.61 18.64±4.87 0.724 0.471通氣第7 d 12.24±2.25 14.57±2.43 4.164＜0.001

2.3 兩組肺功能指標比較

實驗組通氣第7 d PaO2/FiO2、VT較常規組高，f較常規組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺功能指標比較（±s）

表3 兩組肺功能指標比較（±s）

組別實驗組（n=43）常規組（n=43）PaO2/FiO2（mmHg）通氣第1 d 312.59±13.28 310.27±13.77 0.795 0.429 tP通氣第7 d 412.46±9.53 362.25±10.42 23.317＜0.001 f（次/min）通氣第1 d 27.29±3.61 26.67±3.72 0.784 0.435通氣第7 d 19.53±2.14 22.08±2.48 5.105＜0.001 VT（ml）通氣第1 d 382.16±12.62 385.29±12.34 1.163 0.248通氣第7 d 510.89±15.63 457.02±14.59 16.521＜0.001

2.4 兩組VAP發生率比較

實驗組VAP發生率為2.33%（1/43）；常規組VAP發生率為20.93%（9/43）；實驗組VAP發生率較常規組低，差異有統計學意義（χ2＝7.242，P＝0.007）。

3 討論

隨著我國老齡化問題不斷加劇，AECOPD發病率呈逐年遞增趨勢，且多合并有呼吸衰竭等癥狀，危及患者生命安全［5-6］。機械通氣為臨床治療AECOPD合并呼吸衰竭患者常用方式，可改善通氣條件，提升肺換氣功能。但由于AECOPD合并呼吸衰竭患者治療過程中聲門不閉，造成其咳嗽反射能力降低，影響痰液排出，進而易引發VAP。

氣道分級管理是依照氣道分級評分表對患者進行評估，依照評分對患者病情進行分級，針對評分較低者，予以低頻率干預，反之，予以高頻率干預，與常規干預模式相比，更具系統性、科學性、針對性，可有效避免過度治療，提高醫護人員工作效率［6］。本研究數據顯示，實驗組住ICU時間、機械通氣時間較常規組短，通氣第7 dAPACHEⅡ評分、f較常規組低，PaO2/FiO2、VT較常規組高，VAP發生率低于常規組，表明AECOPD合并呼吸衰竭患者應用氣道分級管理護理干預更能有效縮短住ICU時間、機械通氣時間，減少VAP發生，改善肺功能，更利于病情轉歸。由于胸部物理治療是種應激因素，足高頭低位體位引流會導致患者顱內壓升高，俯臥位易導致意外拔管等不良事件發生，而氣道分級管理通過對患者進行動態評估，將其分為A、B、C、D等級針對性進行干預，隨等級降低而減少干預頻次，進而有效降低物理治療所產生的副作用，減少對患者日常生活的干擾，使其呼吸肌得以休息，保證患者睡眠時間，有助于保證治療效果，利于病情轉歸，隨著患者肺功能好轉，其它病理生理指標亦得到相應改善。

綜上所述，AECOPD合并呼吸衰竭患者應用氣道分級管理，能有效縮短機械通氣時間、住ICU時間，減少VAP發生，改善肺功能，利于病情轉歸，值得臨床推廣。