“陳氏貫穿胰腺連續縫合法”在兒童胰腺手術中的應用
——附二例報道

閆學強 匡后芳 段栩飛

胰腺腫瘤在兒童較為少見，首選治療方法是手術切除。目前多數學者認為腫瘤切除時應盡可能保留臟器及功能，但有關腫瘤切除后消化道重建方式的研究相對較少。兒童胰腺質地柔軟，胰管細小，與成人胰腺手術相比有一定的區別。目前文獻報道的吻合方式包括套入式胰腸吻合、胰管空腸黏膜對黏膜吻合、雙U胰腸吻合和胰胃吻合，但何種吻合方式更符合兒童手術操作特點仍需進一步研究。陳孝平院士在1995年首次提出采用貫穿胰腺橫向“U”形縫合法行套入式胰腸吻合，為進一步降低胰瘺發生率，后改為縱向“U”形吻合，2015年改間斷縫合為連續縫合[1-3]。2018年至今，華中科技大學同濟醫院附屬武漢兒童醫院采用“陳氏貫穿胰腺連續縫合法”成功完成了2例兒童實性假乳頭狀瘤患者的胰腸吻合，并取得滿意療效，現報道如下。

病例1： 男，10歲1個月，因全身瘙癢伴黃疸7 d入院。無其他腹部癥狀及體征，否認外傷史。查體：全身皮膚及鞏膜輕至中度黃染，腹部平坦，質地柔軟，右中上腹壓痛陽性，無反跳痛，未觸及包塊。輔助檢查：血常規、凝血功能、腎功能、血尿淀粉酶等均未見明顯異常；肝功能提示TBIL 212.5 umol/L；DBIL 107.9 umol/L；ALT 80U/L。腫瘤標記物檢測未見異常。彩超檢查提示：下腔靜脈前方膽總管旁有實質性腫塊，肝內膽管擴張，膽囊膽汁淤積。增強CT檢查發現胰頭部類圓形軟組織密度腫塊影，包膜完整，邊界清楚，增強后呈輕到中度強化，伴胰腺體尾部萎縮，肝門區及左右肝管擴張，膽總管直徑8 mm，考慮胰母細胞瘤可能性大(圖1)。術前診斷：胰頭部占位性質待查。術中情況：腫瘤位于胰腺頭頸部，大小約55 mm×50 cm×60 mm，質硬，包膜完整，向外推擠十二指腸，壓迫膽總管遠端，近端擴張約8 mm。腸系膜血管、門靜脈及下腔靜脈未見腫瘤侵犯，未發現異常增大變硬的淋巴結。術中行胰十二指腸切除術，胰腺斷面未見主胰管開口，術中采用“陳氏貫穿胰腺連續縫合法”行腸壁內翻套入式胰腸吻合，再行膽腸、胃腸吻合。術畢于膽腸吻合口旁、胰腸吻合口旁及直腸骶前間隙處各置一根引流管。術后病理檢查診斷為胰頭部實性假乳頭狀瘤(圖2)。術后恢復順利，無胰瘺、膽漏等并發癥發生。

圖1 胰頭部假乳頭狀癥術前CT 注 胰頭部占位性病變，考慮胰母細胞瘤可能性大 圖2 胰頭部實性假乳頭狀瘤病理結果 圖3 胰頭部黏液性囊腺瘤CT 注 胰頭部囊性占位性病變，考慮囊腺瘤可能性大 圖4 胰頭部黏液性囊腺瘤病理結果

病例2：女，14歲，因“腹痛2 d，CT檢查發現胰頭占位2 d”入院，否認外傷史。查體：腹部平坦，右中上腹部壓痛陽性，反跳痛陰性，可觸及包塊，邊界不清。輔助檢查：實驗室檢測、肝腎功能、凝血象、血尿淀粉酶等均未見異常。腫瘤標記物檢測均正常。彩超檢查提示胰頭處囊性包塊，未見鈣化及分隔；CT檢查提示胰頭部類圓形低密度腫塊影，邊緣光整，內部密度均勻(圖3)。術前擬診斷為囊腺瘤，術中情況：探查見腫瘤位于胰腺頭部，大小約65 mm×70 mm×65 mm，壁較厚，包膜尚完整，質軟，內含囊性液體。術中行保留十二指腸的胰頭部腫瘤切除術，保留膽道，胰腺斷面未見主胰管開口，術中采用“陳氏貫穿胰腺連續縫合法”行腸壁內翻套入式胰腸吻合。術畢于胰腸吻合口旁及直腸骶前間隙處各置一根引流管。術后病理診斷：胰頭部黏液性囊腺瘤(圖4)。術后恢復順利，無胰瘺等并發癥發生。貫穿胰腺連續縫合行空腸內翻套入式胰腸吻合方法操作步驟見圖5。

圖5 貫穿胰腺連續縫合行空腸內翻套入式胰腸吻合方法

討 論

胰腺手術中，選擇恰當的消化道重建方式對減少術后胰漏等并發癥至關重要。目前胰腺重建手術方式中應用較多的是胰腸吻合，其次是胰胃吻合。前者主要包括胰管對空腸黏膜的吻合、捆綁式胰腸吻合和套入式胰腸吻合。兒童胰腺具有質地柔軟、胰管細小等特點。每一種吻合方式都有各自的優勢和不足，掌握對應措施，根據患者的胰腺質地及胰管直徑等情況進行個體化選擇，才能最大程度降低胰瘺發生風險或降低胰瘺級別。

目前在兒童患者中開展較為普遍的吻合方式是傳統的套入式胰腺空腸端端吻合。此方式在胰十二指腸切除術開展初期應用較廣泛，其操作簡單。與成人比較，兒童胰腺質地更為柔軟，在縫合技術欠缺的情況下，較容易發生針眼處胰腺組織的撕裂和胰瘺等。且胰腺斷面長期受消化液的浸泡和腐蝕，易繼發出血，炎癥反復刺激后胰管開口瘢痕狹窄，易導致慢性胰腺炎的發生，遠期效果不明確。經多個醫療中心開展，此術式已經被證實為一種安全可靠的吻合方式。“U”型連續縫合的優點是縫針次數減少，手術時間縮短，空腸壁呈袖口內翻，吻合牢靠，降低了傳統套入法縫合和打結時胰腺損傷的風險。為降低胰腺斷端出血的風險，此術式要求采用不可吸收線褥式或間斷縫合胰腺斷端3～5針，預防術后斷面出血。兒童胰腺質地柔軟，胰管細小，此術式尤為適用。術中反復檢查2例患者的胰腺殘端，未見主胰管開口，采用“陳氏貫穿胰腺連續縫合法”順利完成胰腸吻合，手術過程順利，術后早期及隨訪期間均未出現并發癥。

目前成人胰十二指腸切除術主要采用的吻合方式為胰管對空腸黏膜吻合，此方法在1945年由Varco[4]首次提出，其優勢在于實現了胰管和空腸黏膜的對端吻合，保證了胰液引流的通暢性。縫合完成以后，胰腺斷面埋置于空腸的漿膜下，不再受消化液的浸泡與腐蝕，術后發生吻合口出血的風險降低。此吻合方法牢靠、安全，適用于Ⅰ型胰管(即胰管直徑擴張至少在3 mm以上)的病例。對于大多數兒童患者，胰管過于細小且胰管壁較薄，此術式不僅可能增加手術操作難度、延長手術時間，還可能增加術中、術后并發癥發生風險。因此，此方式雖吻合效果理想，卻不適用于兒童。對于年齡較大或合并有胰管擴張的兒童患者，術中如能清楚辨識胰管，且胰管直徑條件允許，可以考慮嘗試胰管空腸黏膜吻合。鄧玉華等[5]報道了4例借助2.5倍手術放大鏡成功實施胰管空腸黏膜吻合的病例；王金湖等[6]報道9例胰腺空腸吻合中，7例行套入式吻合，2例胰管空腸黏膜吻合；國外文獻亦有個案報道[7]。臨床上兒童胰管直徑多<3 mm，胰管空腸黏膜吻合困難，目前多沿用傳統套入式吻合方法。

胰胃吻合術最早在1946年由Waugh等[8]報道，洪德飛等[9]在2008年對其進行改良，創建了捆綁式胰胃吻合的方式，并在臨床實踐中逐步改進，后被多項研究證實為一種非常安全的吻合方式[10]。其優勢在于手術操作相對簡單，不受解剖位置限制，適用于任何直徑大小的胰腺斷面，且捆綁式吻合發生胰腺撕裂、胰瘺的可能性降低。另一個優勢在于此吻合方式實現了膽胰分流，一旦發生膽腸吻合口瘺，可避免周圍血管及臟器發生嚴重的腐蝕感染。有研究報道[11]，對于胰管直徑<3 mm不適合行胰管空腸黏膜吻合的患者，選擇改良捆綁式胰胃吻合可能是一種較好的消化道重建方式，有助于降低胰瘺發生率。本院早期開展過2例，均恢復良好，未見上述并發癥發生[12,13]。但有文獻報道胰胃吻合可能導致胃排空延遲，且胰腺斷面受胃酸長期腐蝕，增加了胰腺殘端出血的風險，術后遠期是否會影響胰腺功能尚不明確。

綜上所述，胰腺消化道重建方式多樣，各有優缺點，但何種吻合方式更符合兒童手術操作特點需基于長期大樣本隨訪研究。“陳氏貫穿胰腺連續縫合法”作為目前成人較常用的消化道重建方式之一，對兒童患者安全、有效，可作為兒童胰腺手術消化道重建的一種選擇。