程控硬膜外間歇脈沖注入與連續硬膜外輸注對產婦分娩期內發熱的影響

張雪寅，陳立建

硬膜外鎮痛是目前臨床上常用的產道分娩鎮痛方法之一，其與產婦分娩期內發熱密切相關［1］。產婦分娩期內發熱不僅會導致新生兒敗血癥，還會增加剖宮產風險、降低新生兒Apgar 評分及延長重癥監護室（ICU）停留時間［2-3］。目前產婦分娩期內發熱的機制尚不明確，非特異性的炎癥反應造成的血清白細胞介素（IL）-6 水平升高可能是原因之一［4］。既往研究發現，與連續硬膜外輸注（CEI）相比，程控間歇脈沖輸注（PIEB）鎮痛效果更佳［5-6］，但PIEB 與產婦分娩期內發熱是否存在相關性仍不清楚。本研究通過比較PIEB 和CEI 對產婦分娩期內發熱的影響，旨在為臨床產婦分娩鎮痛提供更好的方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年7 月—2020 年7 月在安徽醫科大學第一附屬醫院住院分娩的初產婦180 例，均為足月、單胎、頭位及宮頸口擴張1～3 cm，年齡22～35 歲，平均（25.1±3.6）歲；體質量55～80 kg；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：存在凝血功能障礙等硬膜外鎮痛禁忌證；基線體溫≥37.5 ℃；精神類疾病史；術中不配合麻醉操作或未能完成硬膜外鎮痛；合并高危妊娠（妊娠糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期）等。本研究獲本院倫理委員會批準（編號：2018-A11），產婦均簽署知情同意書。

1.2 分組與處理 按隨機數字表法將產婦分為PIEB 組和CEI組。產婦進入產房后，開放靜脈通路，麻醉前行心電監護和胎心監護，產房溫度保持在（22.0±2.0）℃。當產婦宮頸擴張1～3 cm 時，開始實施硬膜外鎮痛。產婦均取左側臥位，于腰2～3 椎體間隙行硬膜外穿刺，注射1 mL 生理鹽水測試硬膜外阻力，阻力消失后向頭側置管3～4 cm，回抽無腦脊液與血液，注入試驗劑量（含1∶20 萬U 腎上腺素的1.5%利多卡因）3 mL，觀察產婦5 min 內有無局麻藥中毒或下肢麻木、無力征象，15 min 后若產婦疼痛視覺模擬評分（VAS）≤3 分，則注入負荷劑量（0.125%羅哌卡因+0.4 mg/L 舒芬太尼）共10 mL。

PIEB 組負荷劑量注入30 min 后開始程控脈沖給藥。參數設置：間隔時間30 min，脈沖劑量為10 mL/h。CEI 組負荷劑量注入后立即給藥，脈沖劑量為0，持續給予背景劑量10 mL/h。2 組均設置硬膜外自控鎮痛（PCEA）5 mL，鎖定時間30 min，鎮痛泵均使用0.08%羅哌卡因+0.4 mg/L 舒芬太尼。若產婦在60 min 內2 次按壓PCEA 按鈕追加藥物后疼痛VAS 評分＞3 分，給予硬膜外追加0.125%羅哌卡因5 mL。

1.3 觀察指標 記錄鎮痛前，鎮痛后1、2、3、4、5 h及分娩時，分娩后1、2 h 產婦的宮縮疼痛VAS、體溫及改良Bromage 評分。統計催產素使用情況、產程時間、鎮痛時間、人工破膜比例、硬膜外鎮痛藥物用藥總量及PCEA 按壓需求。記錄新生兒出生體質量，出生1 min、5 min的Apgar評分，出生1 h后直腸溫度和產婦分娩鎮痛效果滿意度評分（0分，不滿意；10分，最滿意）。分別于鎮痛前、分娩時及分娩后24 h 抽取產婦外周靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清IL-6和腫瘤壞死因子α（TNF-α）表達水平。記錄鎮痛期間產婦出現惡心、嘔吐和低血壓等不良反應發生情況。分娩期內及新生兒發熱的定義為體溫＞38 ℃。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布資料以中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗，2組內鎮痛分娩期間IL-6、TNF-α水平比較采用重復測量設計方差分析。計數資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組產婦一般資料結果 180 例產婦均成功實施分娩鎮痛。2 組產婦年齡、身高、體質量、ASA 分級、孕周、體溫、宮頸擴張及液體入量等指標差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 2 組產婦分娩前后不同時間點疼痛VAS評分比較 PIEB 組在鎮痛后1～5 h 及分娩時、分娩后1 h、分娩后2 h疼痛VAS評分均低于CEI組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.3 2 組產婦分娩前后發熱情況比較 PIEB 組在鎮痛后4 h、5 h，分娩時，分娩后1、2 h發熱比例均明顯低于CEI 組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 2 組產婦分娩鎮痛期間臨床指標比較 2 組產婦催產素使用比例、產程時間、鎮痛時間、人工破膜比例、新生兒出生體質量、Apgar 評分（出生1 min、5 min）、新生兒出生1 h發熱及產婦惡心嘔吐和低血壓等不良反應發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。PIEB 組PCEA 按壓比例、羅哌卡因和舒芬太尼用藥總量明顯低于CEI 組，鎮痛效果滿意度評分高于CEI組（P＜0.05），見表4。

2.5 2 組產婦分娩鎮痛期間血清IL-6 和TNF-α 變化 2組產婦在實施分娩鎮痛后血清IL-6及TNF-α表達水平較鎮痛前均明顯升高（P＜0.05），PIEB 組在分娩時及分娩后24 h 血清IL-6 及TNF-α 表達水平均低于CEI 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups表1 2組產婦一般情況比較

Tab.2 Comparison of pain VAS scores before and after delivery at different time points between the two groups表2 2組產婦分娩前后不同時間點疼痛VAS評分比較 （n=90，分，±s）

Tab.2 Comparison of pain VAS scores before and after delivery at different time points between the two groups表2 2組產婦分娩前后不同時間點疼痛VAS評分比較 （n=90，分，±s）

＊＊P＜0.01

鎮痛后組別 鎮痛前分娩時 分娩后1 h分娩后2 h 1 h2 h3 h4 h5 h CEI組8.8±0.82.8±0.53.0±0.63.4±0.63.6±0.53.5±0.84.2±0.72.8±0.52.6±0.5 PIEB組8.6±1.12.3±0.32.2±0.32.4±0.42.4±0.42.4±0.63.0±0.82.5±0.52.4±0.4 t 1.5007.887＊＊11.858＊＊15.023＊＊18.390＊＊10.437＊＊9.660＊＊4.216＊＊2.796＊＊

Tab.3 Comparison of fever at different time points before and after delivery between the two groups表3 2組產婦分娩前后不同時間點發熱情況比較 （n=90，例）

Tab.4 Comparison of results of clinical indexes during labor analgesia between the two groups表4 2組產婦分娩鎮痛期間臨床指標結果的比較

Tab.5 Comparison of IL-6 and TNF-α levels during labor analgesia between the two groups表5 2組產婦分娩鎮痛期間IL-6和TNF-α水平比較 （n=90，±s）

Tab.5 Comparison of IL-6 and TNF-α levels during labor analgesia between the two groups表5 2組產婦分娩鎮痛期間IL-6和TNF-α水平比較 （n=90，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；組內比較：A與鎮痛前比較，B與分娩時比較，P＜0.05

組別IL-6（ng/L）TNF-α（μg/L）鎮痛前 分娩時 分娩后24 hF鎮痛前 分娩時 分娩后24 hF CEI組80.6±7.1116.3±3.5A119.0±3.0AB2 219.047＊＊185.0±20.0205.0±30.0A232.5±22.5AB190.248＊＊PIEB組81.1±5.0101.3±5.7A106.0±6.2AB886.881＊＊177.5±22.5195.0±20.0A205.0±12.5AB90.197＊＊t 0.57921.130＊＊18.106＊＊2.462＊2.469＊9.537＊＊

3 討論

研究發現產婦分娩期發熱發生率為10%～46%［7-9］，而本研究中的產婦分娩期內發熱發生率為20.0%。除了非感染性炎癥反應外，交感神經阻滯可能也是接受硬膜外鎮痛產婦分娩期內發熱的誘因之一［10］。當硬膜外阻滯交感神經進行分娩鎮痛時會影響交感神經支配區域的體溫調節功能，促使血管收縮以減少熱量損失，皮膚蒸發散熱減少，導致產婦體溫升高［11-12］。

雖然本研究中所有產婦均采用硬膜外麻醉分娩鎮痛，但是PIEB組產婦分娩期內發熱發生率明顯低于CEI組，這可能是因為鎮痛藥物的給藥方式不同。PIEB 給藥是基于程控硬膜外間歇脈沖注入，相比CEI 的連續給藥模式，PIEB 對于交感神經的阻滯強度相對較弱，使得產婦體內的局部散熱功能并未完全喪失，進而降低了產婦分娩鎮痛期間發熱的發生率。Delgado 等［5］認為與 CEI 相比，PIEB 可使藥物通過硬膜外導管前段與側孔注入硬膜外腔，分布更加均勻，不僅可提供更好的鎮痛效果，還可減少分娩期內麻醉鎮痛藥物的用量。本研究中PIEB 組鎮痛后1～5 h 及分娩時，分娩后1、2 h 疼痛 VAS 評分均低于CEI 組，且PIEB 組產婦的PCEA 按壓需求比例及硬膜外鎮痛藥物用藥總量均明顯低于CEI 組，說明PIEB的分娩鎮痛效果不僅更加有效，且對麻醉藥物的需求量更低。此外，本研究中PIEB組產婦鎮痛效果滿意度評分明顯高于CEI組，而2組間催產素使用情況、產程時間、鎮痛時間、人工破膜比例、新生兒出生體質量、Apgar 評分（出生1 min、5 min）、新生兒發熱及產婦不良反應發生率差異均無統計學意義，提示PIEB能提高鎮痛效果滿意度，且并不會增加母嬰不良結局的風險。分娩時的焦慮緊張情緒和疼痛等均可導致產婦發生神經內分泌系統以及免疫系統的變化，引起炎癥反應，免疫系統釋放的炎性細胞因子和激素等參與調節免疫反應［13］。IL-6 是急性炎癥反應的敏感指標，是反映術后免疫損傷的主要細胞因子［14］，而TNF-α 是炎癥發生時的啟動因子，能夠放大炎癥反應作用［15］。本研究發現PIEB 組在分娩時及分娩后24 h 血清IL-6 及TNF-α 表達水平均低于CEI組，說明PIEB 在降低產婦發熱的同時還有助于減輕分娩時炎癥反應。

綜上所述，對于有分娩鎮痛要求的產婦而言，PIEB 相對CEI 鎮痛效果更好，而且能夠減輕炎癥反應，分娩期內發熱發生率較低，母嬰無嚴重不良反應。但是，由于本研究樣本量相對較小，結果可能存在一定偏倚；另外，本研究未對產婦出汗量進行檢測，且不同PIEB劑量的間隔時間對產婦的鎮痛效果不同，也可能會影響產婦的發熱率，因此需要多中心、前瞻性、大樣本的研究進一步驗證。