顳下頜關節紊亂病患者經再定位咬合板治療前后的影像學分析

郭雋，曹菁，李程，李澤奎，高思文，張娟

顳下頜關節紊亂?。╰emporomandibular joint disorder，TMD）是以影響神經、肌肉和骨骼為主，累及咀嚼肌、顳下頜關節（temporomandibular joint，TMJ）及周圍結構的常見?。?］。TMD 臨床表現多以顱頜面區疼痛、關節彈響及下頜運動受限為主。咬合異常、功能異常（如夜磨牙、咬牙、咬唇）、精神壓力、焦慮等多種因素均可能引起顳下頜關節區的炎癥、損傷、疼痛或痙攣［2］，但TMD 的病因尚未明確。再定位咬合板（anterior repositioning splint，ARS）是TMD 的一種常規無創可逆性治療手段［3-4］。錐形束CT（CBCT）能在三維空間上反映關節間隙和髁突骨質變化等硬組織情況，MRI 能直接顯示關節盤的形態、位置等軟組織情況。國內外針對TMD 患者在ARS 治療前后的顳下頜關節軟硬組織同時進行影像學分析的研究較少。本研究利用CBCT 及MRI 對TMD患者ARS治療前后髁突在關節內的位置、髁突形態及骨質變化、關節盤形態及位置等顳下頜關節區軟硬組織進行影像學分析，并對ARS 治療前后的臨床癥狀進行量化分析，探討ARS 治療TMD 的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年5 月—2020 年5 月在天津醫科大學口腔醫院顳下頜關節門診就診的TMD 患者86 例，其中男18例，女68例；年齡12～52歲，平均（26.3±10.3）歲。根據患者是否行上頜ARS 治療分為非ARS 組26 例和ARS 組60例。非ARS組中男5例，女21例，年齡15～43歲，平均（25.1±7.9）歲；ARS 組中男 13 例，女 47 例，年齡 12～52 歲，平均（26.8±11.2）歲。2 組患者性別（χ2=0.799）、年齡（t=0.703）差異均無統計學意義。TMD 診斷符合2014 年顳下頜關節紊亂病的診斷標準（diagnostic criteria for temporomandibular disorders，DC/TMD）［5］，包括可復性關節盤移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）、可復性關節盤移位伴絞索、不可復性關節盤移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）伴或不伴開口受限、退行性關節病。排除患有全身免疫性疾病或系統性疾病，嚴重頜骨畸形，有頜面部外傷及腫瘤和手術史，接受過TMD 治療或確診過TMD 但關節區彈響、疼痛等相關臨床癥狀消失者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 非ARS組患者采用肌功能訓練治療。開閉口運動訓練：每天做開閉口運動，開口幅度約15 mm，拇指抵住上切牙切緣，食指抵住下切牙切緣，盡量大張口，僅用手指的力量將口撐大，重復10次。下頜側向運動訓練：做下頜左右側向運動，每側運動幅度5 mm，重復10次。下頜前伸運動訓練：大張口，閉口運動中將下頜前伸至上下切牙對刃狀態，重復10次。每天進行2次訓練。

ARS 組患者在肌功能訓練的同時行ARS 治療，其中ADDwoR 患者和退行性關節病患者經醫師行TMJ 手法復位后進行ARS 治療。手法復位時患者坐位，助手固定患者額頭，醫師雙手的拇指指腹按壓于下頜磨牙處，其余4指放置在頦孔區的下頜骨下緣處，并示意患者最大開口，此時醫師雙手沿著髁突長軸向前下牽伸，當聽到關節盤回復的彈響聲，患者開口度即刻顯著增大，即手法復位成功。ARS 治療：咬合板覆蓋上頜全牙列，在雙側第一前磨牙和第一磨牙上放置單臂卡環，由本院技工室使用硬質樹脂材料制作（圖1）。戴入口內后可使下頜誘導至彈響消失前伸位的更前位置，此時下頜牙功能尖與咬合板均勻點接觸，有明顯尖窩鎖結關系。每天咬合板戴用22 h 以上，進食時摘下；2～3 周復診1 次，持續戴用6個月。由同一名醫師為患者試戴調磨。ARS初戴復診時僅進行細微調磨，待彈響和疼痛等癥狀明顯改善后開始分次調磨，每次調磨量為0.25～0.30 mm，均勻降低咬合板高度，同時保證消除非功能尖的咬合干擾點，見圖2。

Fig.1 Anterior repositioning splint圖1 再定位咬合板

Fig.2 ARS making the mandible forward圖2 ARS戴入口內后前導下頜

1.3 療效評價 治療前和治療6個月后，記錄患者最大開口度（maximal mouth opening，MMO）：上頜中切牙近中切角到下頜中切牙近中切角的垂直距離；關節彈響：根據彈響聲音大小以百分數進行量化表示；采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者顱頜面肌肉關節疼痛程度［6］。

1.4 CBCT掃描及數據獲取

1.4.1 掃描方法 采用KaVo3DeXam 的錐形束CT（KaVo Dental GmbH，Biberach），患者頭顱矢狀面與地面垂直，端坐放松，上下牙列咬合關系為正中合，眶耳平面與地面平行，固定頭位。對眶上緣到頦部區域進行掃描，管電壓120 kV，管電流5 mA，單次360°旋轉掃描，掃描范圍160 mm×130 mm，體素0.25 mm×0.25 mm×0.25 mm，層厚0.3 mm，掃描時間7 s。

1.4.2 數據獲取 使用Invivo 5軟件對所獲數據進行三維重建并進行矯正。矯正橫斷面：橫斷面的矢狀線通過鼻尖-鼻中隔-枕骨大孔的中點。矯正矢狀面：橫斷面上使矢狀線垂直于髁突長軸并通過其中點。矯正冠狀面：橫斷面上使冠狀線平行于髁突長軸并通過其中點。確保橫斷面、矢狀面、冠狀面左右髁突基本對稱。

橫斷面測量：（1）髁突前后徑。髁突最前點與最后點的距離。（2）髁突內外徑。髁突最內側點與最外側點的距離。（3）髁突水平角。髁突內外徑與冠狀水平線的夾角。矢狀面測量：關節間隙使用張震康法，過關節窩頂點做垂線L，過前間隙最窄點做L1 線并與水平線成45°，通過L、L1 交點做L2線并與水平線成45°，測量L、L1、L2線通過關節間隙間長度，分別為關節上、前、后間隙。

1.5 MRI掃描及數據獲取

1.5.1 掃描方法 使用德國西門子公司3.0 T MRI 成像設備，采用TMJ 表面線圈。患者取仰臥標準解剖正位，定位十字線對準鼻尖經顳下頜關節，囑患者正中咬合，采用自旋回波序列T1加權成像（T1WI），重復時間（TR）500 ms，回波時間（TE）12 ms，掃描視野（FOV）200 mm×200 mm，矩陣256×224，激勵次數（NEX）3次，層厚3 mm、層間距0.3 mm，共掃描9層，掃描時間221 s；T2加權成像（T2WI），TR 4 180 ms，TE 75 ms，FOV 180 mm×180 mm，矩陣358×448，NEX 3 次，層厚3 mm、層間距0.3 mm，共掃描9層，掃描時間190 s；質子密度加權成像（PDWI），TR 3 000 ms，TE 15 ms，掃描視野200 mm×200 mm，矩陣256×320，NEX 1次，層厚3 mm、層間距0.3 mm，共掃描9層，掃描時間168 s。

1.5.2 數據獲取 選取閉口位的PDWI 序列斜矢狀面圖像，使用MB-Ruler 4.0 軟件分別測量治療前后的關節盤長度和盤-髁距離（盤后界限到髁突頂點的距離）。所有定點及測量均由同一名測量者在1周內完成，每個項目測量3次，取平均值。

1.6 CBCT骨質評分 針對經CBCT確診的退行性關節病患者，非ARS組10例，ARS組20例在矢狀位及冠狀位下觀察治療前后髁突骨質的改建變化。依據髁突骨質變化評分［7-8］，即用4分法評價髁骨骨質磨平變短、骨質破壞、骨贅形成、硬化范圍及囊樣變形成的嚴重程度，0分表示以上各項無變化；1分表示以上各項輕度變化，骨贅＜1 mm；2分表示以上各項中度變化，形成骨贅1～2 mm；3分表示以上各項重度變化，骨贅＞2 mm。

1.7 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，組內均數比較采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組MMO、關節彈響及疼痛VAS評分比較 治療前，2組MMO、關節彈響和疼痛VAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組MMO 均增大；非ARS 組關節彈響無明顯變化，ARS 組關節彈響明顯降低（P＜0.05）；2 組疼痛VAS 評分均降低（P＜0.05）。與非ARS組比較，治療后ARS組MMO增大，關節彈響和疼痛VAS評分降低（P＜0.05），見表1。

2.2 2 組關節硬組織三維數據比較 CBCT顯示，治療前，2 組髁突前后徑、內外徑、水平角及關節上間隙、前間隙、后間隙差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療后，非ARS 組各指標均無明顯變化（均P＞0.05）；ARS 組髁突水平角減小，關節前間隙變窄，關節后間隙增寬（P＜0.05），髁突前后徑、內外徑及關節上間隙無明顯變化（P＞0.05）。與非ARS 組比較，治療后ARS 組髁突水平角減小，關節前間隙變窄，關節后間隙增寬，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2、圖3。

2.3 2 組關節軟組織指標比較 MRI顯示，治療前，2 組關節盤長度和盤-髁距離差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，非ARS 組關節盤長度和盤-髁距離均無明顯變化（P＞0.05）；ARS 組盤-髁距離縮短（P＜0.05），關節盤長度無明顯變化（P＞0.05）。與非 ARS 組比較，治療后ARS 組盤-髁距離縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖4、表3。

2.4 2 組 CBCT 骨質評分比較 治療前，2 組 CBCT骨質評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，非ARS 組CBCT 骨質評分無明顯變化（P＞0.05）；ARS組CBCT 骨質評分降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。ARS 組治療后CBCT 骨質評分低于非ARS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖5、表4。

Tab.1 Comparison of MMO,joint snapping percentage and pain VAS before and after treatment between the two groups表1 2組治療前后MMO、關節彈響及疼痛VAS評分的比較 （±s）

Tab.1 Comparison of MMO,joint snapping percentage and pain VAS before and after treatment between the two groups表1 2組治療前后MMO、關節彈響及疼痛VAS評分的比較 （±s）

＊P＜0.05；t1為獨立樣本t檢驗，t2為配對t檢驗

組別nMMO（mm） 關節彈響（%） 疼痛VAS評分（分）治療前 治療后t2治療前 治療后t2治療前 治療后t2非ARS組2633.02±3.3837.10±3.946.804＊54.15±9.0951.69±7.541.7315.42±0.903.85±1.088.148＊ARS組6032.27±3.6743.15±3.2518.421＊56.35±8.2323.42±5.1238.210＊5.67±0.951.80±0.8241.364＊t10.8957.424＊1.10120.273＊1.1089.616＊

Tab.2 Comparison of 3D data of joints before and after treatment between the two groups表2 2組治療前后關節三維數據比較 （±s）

Tab.2 Comparison of 3D data of joints before and after treatment between the two groups表2 2組治療前后關節三維數據比較 （±s）

＊P＜0.05；t1為獨立樣本t檢驗，t2為配對t檢驗

組別n髁突前后徑（mm） 髁突內外徑（mm） 髁突水平角（°）治療前 治療后t2治療前 治療后t2治療前 治療后t2非ARS組2618.27±2.2618.34±2.280.9956.32±1.126.28±1.221.29725.22±1.3424.86±1.521.145 ARS組6018.22±2.1018.43±1.881.6926.41±1.266.45±1.201.02125.71±1.1721.63±1.2326.766＊t10.1150.2110.2990.5951.72010.422＊組別 關節上間隙（mm） 關節前間隙（mm） 關節后間隙（mm）治療前 治療后t2治療前 治療后t2治療前 治療后t2非ARS組3.29±0.813.34±0.740.3402.89±0.632.80±0.401.0702.10±0.392.21±0.371.664 ARS組3.38±0.773.41±0.870.2932.87±0.722.53±0.604.985＊2.07±0.592.54±0.6612.498＊t10.5160.3740.4372.155＊0.2372.298＊

Fig.3 Changes of joint space before and after treatment in the two groups under CBCT scan圖3 CBCT掃描下2組治療前后關節間隙變化

Fig.4 Changes of joint disc shape and position before and after treatment in the two groups under MRI scan圖4 MRI顯示2組治療前后關節盤形態及位置

Tab.3 Comparison of changes in joint disc length and disc-condyle distance before and after treatment between the two groups表3 2組治療前后關節盤長度和盤-髁距離變化比較 （±s）

Tab.3 Comparison of changes in joint disc length and disc-condyle distance before and after treatment between the two groups表3 2組治療前后關節盤長度和盤-髁距離變化比較 （±s）

＊P＜0.05；t1為獨立樣本t檢驗，t2為配對t檢驗

組別n關節盤長度（mm） 盤-髁距離（mm）治療前 治療后t2治療前 治療后t2非ARS組268.15±0.668.16±0.600.3695.56±0.885.44±0.911.265 ARS組608.13±0.878.18±0.821.7375.67±1.192.66±0.8033.439＊t10.1200.0670.44314.121＊

Fig.5 Changes of condyle morphology and bone quality before and after treatment in the two groups under CBCT scan圖5 CBCT顯示2組治療前后髁突形態和骨質變化

Tab.4 Comparison of bone changes of condyle in patients with degenerative joint disease before and after treatment between the two groups表4 2組退行性關節病患者治療前后的CBCT髁突骨質變化比較 （分，±s）

Tab.4 Comparison of bone changes of condyle in patients with degenerative joint disease before and after treatment between the two groups表4 2組退行性關節病患者治療前后的CBCT髁突骨質變化比較 （分，±s）

＊P＜0.05；t1為獨立樣本t檢驗，t2為配對t檢驗

組別nCBCT骨質評分治療前 治療后t2非ARS組102.80±0.412.60±0.521.414 ARS組202.75±0.441.75±0.643.879＊t10.3003.064＊

3 討論

通過臨床癥狀和詢問病史，大部分TMD患者可被直接診斷，但CBCT 及MRI 在TMD 診斷及檢查方面仍具有重要作用［9-10］。退行性關節病的診斷更依靠影像學檢查，其X 線片表現為關節間隙改變和髁突骨質改變，CBCT因能獲得高清晰度的關節骨性結構影像［11］，是目前診斷退行性關節病的金標準［5］。MRI具有無創性、無電離輻射和高精度的優點，并可清晰顯示關節盤的位置和形態，關節盤穿孔與否，髁突骨皮質改變及髁突髓質骨的水腫、壞死等，對診斷關節盤移位的多個亞型具有重要意義［12］，是目前診斷關節盤疾病的金標準［5］。

ARS 的治療理論于 1971 年由 Farrar 提出，其認為ARS 能通過誘導下頜前伸，使髁突“捕獲”到發生前移位的關節盤，從而重建正常的盤-髁關系，然后通過依次調磨咬合板，降低其厚度使下頜后退，直至恢復最初的咬合關系，或達到一個更理想的髁突位置。但是，也有國內外學者提出不同看法，認為戴用ARS 在使髁突顯著向前下方移動時，前移位的關節盤已經向后上移動，ARS 阻擋已經后上移位的關節盤再次滑向前下位，從而起到固定關節盤的作用［13］。臨床上ARS用于治療TMD已開展多年，其對于治療盤突關系紊亂效果較為明顯。Ma 等［14］采用 ARS 治療72例ADDwR的青少年患者，結果顯示，經ARS治療后顳下頜關節區疼痛、功能障礙、關節彈響均有所改善。MRI檢查表明ARS對DDwR的重新定位相對有效，特別是對于青春期早期的患者。石濤等［15］將ARS 用于治療經手法復位后的ADDwoR 患者，治療組顳下頜功能障礙指數和顳下頜關節紊亂指數均明顯優于對照組；MRI 示治療組在復位后3 個月、6 個月關節盤前移位的發生率低于對照組。另外，Yano等［16］研究發現顳下頜關節盤移位患者經ARS 治療后盤-髁關系及髁突骨質均得到改善。

有研究顯示，ARS可以作為緩解TMD相關臨床癥狀的有效工具［17-18］。本研究結果顯示，治療后ARS組MMO較治療前升高，關節彈響和疼痛VAS評分較治療前降低，且與非ARS組均存在差異。此外，治療后ARS 組髁突水平角較治療前減小，關節前間隙較治療前變窄，關節后間隙較治療前增寬，且與非ARS組均存在差異。有研究認為矢狀面的關節間隙改變并不能反映關節盤移位的情況［8］。而筆者認為前后間隙的改變可以理解為ARS 前導下頜，并隨著咬合板垂直高度的降低，使得前下移位的髁突和復位的關節盤形成的新的盤-髁復合體退回到一個較為正常的位置。有研究發現髁突水平角的變化與髁突骨質破壞程度具有一定相關性，髁突骨質缺損越嚴重，髁突水平角度越大；髁突水平角縮小，可能與ARS通過改善盤-髁關系降低關節的負荷，促進TMJ的自我修復及適應性改建有關［19］。另外，本研究結果顯示，2 組治療前后關節上間隙、髁突前后徑、內外徑均無明顯變化，提示ARS 治療對于髁突大小并無明顯影響，其意義更在于固定后上移的關節盤，防止其再次滑向前下方。本研究中20 例退行性關節病患者行ARS 治療后CBCT 骨質評分較治療前降低，表現為髁突的增生硬化，骨贅消融、囊樣變消失；此結果與CBCT 所測的髁突水平角相對應，再次驗證ARS對TMJ具有明顯的改建效果。此結果也給青少年退行性關節病治療帶來啟示，通過復位關節盤后應用ARS技術進行早期干預，可重建破壞的髁突，減少顱頜面畸形發生的可能性。本研究MRI 顯示，ARS 組治療前后關節盤長度無明顯變化，而盤后界限到髁突頂的距離明顯縮短，與以往研究結果［20］基本一致，提示ARS對于TMD患者中發生前移的關節盤有明顯改善作用。此外，有研究發現TMD患者行ARS治療3個月后仍有少數開閉口位時關節盤在髁突前方［12］。筆者認為這種盤-髁關系恢復的不充分性可能與過度拉伸的盤后組織和關節韌帶得以改建及修復的時間尚短有關。

綜上所述，本研究囊括TMD 的常見亞型，ADDwR、ADDwoR 和退行性關節病，通過 CBCT 及MRI均可顯示ARS能較好地恢復髁突和關節盤的位置及形態，提示ARS 在顳下頜關節紊亂病患者中適用范圍廣泛，且臨床效果明確，但對于治療結束后的遠期療效尚無追蹤，有待進一步研究。