中老年女性頸動脈斑塊發生及穩定性相關危險因素分析

郭丹丹，曹麗，張凱，周貴明

頸動脈粥樣硬化斑塊是心腦血管事件風險評估的重要因子，與腦卒中以及心肌梗死的發生密切相關。對于缺血性腦血管病，頸動脈粥樣硬化斑塊不穩定相比斑塊造成的狹窄是更危險的因素［1］。由于女性的生理特點，絕經直接導致雌激素分泌減少，從而使血脂、糖代謝及胰島素的敏感性受到影響。絕經后女性動脈硬化及高血壓的風險較年齡相匹配的未絕經女性明顯增高［2］；并且絕經后女性心血管病事件的發生率較絕經前增加［3］。本文通過對中老年女性相關指標的采集分析，探討頸動脈斑塊發生及穩定性的相關危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016 年3 月—2018 年3 月于天津醫科大學總醫院門診就診的中老年女性。入選標準：（1）能清楚回憶絕經史。（2）年齡45～80 歲。（3）具有完整臨床資料。排除標準：（1）服用過他汀類藥物。（2）服用過性激素類或類固醇藥物。（3）有腦卒中病史。（4）有嚴重肝腎功能障礙、血液系統疾病及腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 詢問病史，記錄受試者年齡以及是否絕經。測量身高、體質量，計算體質指數（BMI），用標準汞柱式血壓計測量坐位右上臂血壓，測量3次取平均值。

1.2.2 實驗室檢查 應用Beckman AU5822全自動化學發光分析儀測定生化指標，包括尿酸（UA）、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.2.3 頸動脈超聲 選用西門子S2000 彩色超聲診斷儀，分別檢查雙側頸總動脈，頸動脈分叉及頸內、頸外動脈。于縱切面在頸內、外動脈水平下方1～1.5 cm范圍測量頸總動脈遠端內-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）；IMT≥1.0 mm為內-中膜增厚；局限性內-中膜厚度≥1.5 mm 或比鄰近內-中膜增厚＞0.5 mm，或大于鄰近內-中膜厚度的50%，凸向管腔，定義為斑塊。

1.2.4 分組 根據頸動脈超聲檢查有無頸動脈斑塊，將被檢查者分為斑塊組及無斑塊組；根據頸動脈斑塊特征，分為不穩定斑塊組及穩定斑塊組。將具有如下特征的斑塊歸為不穩定斑塊［4］：（1）低回聲，均勻無回聲或以低回聲為主或無回聲面積＜50%。（2）斑塊內運動，斑塊存在與動脈搏動不一致的升降運動成分，即“水母征”。（3）新生血管，斑塊內彩色多普勒或能量多普勒信號區域與新生血管一致。（4）潰瘍，斑塊表面呈火山口征，凹陷≥2 mm。穩定斑塊具有如下特征［5］：（1）纖維帽較厚，內部以中等回聲纖維成分為主。（2）內部回聲明顯增強，以鈣化為主。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；頸動脈斑塊發生及穩定性的影響因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈斑塊組與無斑塊組臨床資料及實驗室檢查指標比較 納入中老年女性954 例，平均（62.24±13.24）歲。根據超聲診斷結果分為頸動脈斑塊組403例和無斑塊組551例。斑塊組年齡、LDL-C、收縮壓（SBP）均高于無斑塊組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of clinical data and laboratory indexes between the two groups of patients表1 頸動脈斑塊組與無斑塊組患者的臨床資料及實驗室指標比較 （±s）

Tab.1 Comparison of clinical data and laboratory indexes between the two groups of patients表1 頸動脈斑塊組與無斑塊組患者的臨床資料及實驗室指標比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa；DBP：舒張壓

組別n年齡（歲）BMI（kg/m2）LDL-C（mmol/L）無斑塊組55159.69±11.7123.50±2.802.81±0.77斑塊組40364.26±12.0023.35±3.083.01±0.76 t 5.882＊＊0.7773.992＊＊組別HDL-CSBPDBPUA（mmol/L） （mmHg） （mmHg） （μmol/L）無斑塊組1.69±0.43129.22±19.0670.24±9.97279.68±64.02斑塊組1.68±0.38133.16±19.8770.08±10.47280.88±61.28 t 0.2803.074＊＊0.2390.291組別 血糖（mmol/L）HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）無斑塊組5.40±1.275.67±0.735.39±1.031.46±0.69斑塊組5.48±1.045.73±0.545.50±0.981.53±0.85 t 0.9731.4171.6491.262

2.2 中老年女性頸動脈斑塊形成的影響因素分析 以頸動脈斑塊存在與否為因變量（無頸動脈斑塊=0，有頸動脈斑塊=1），單因素分析篩選出P＜0.1的因素，包括年齡、SBP、LDL-C、TC，以及絕經與否（絕經=0，未絕經=1）為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示，較高水平的LDL-C、高齡以及絕經是斑塊形成的獨立危險因素，見表2。

Tab.2 Analysis of influencing factors of carotid plaque formation in middle-aged and elderly women表2 中老年女性頸動脈斑塊形成的影響因素分析

2.3 穩定斑塊組與不穩定斑塊組的臨床資料及實驗室檢查指標比較 根據超聲結果將403例斑塊組進一步分為穩定斑塊組（305 例）和不穩定斑塊組（98例），穩定斑塊組的LDL-C明顯低于不穩定斑塊組（P＜0.01），見表3。

Tab.3 Comparison of clinical data and laboratory indexes between stable plaque group and unstable plaque group表3 穩定斑塊組與不穩定斑塊組患者臨床資料及實驗室檢查指標比較 （±s）

Tab.3 Comparison of clinical data and laboratory indexes between stable plaque group and unstable plaque group表3 穩定斑塊組與不穩定斑塊組患者臨床資料及實驗室檢查指標比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別n年齡（歲）BM（Ikg/m2）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）SBP（mmHg）穩定斑塊組30564.70±10.7923.36±3.092.95±0.781.69±0.39132.73±20.24不穩定斑塊組9863.91±10.9623.32±3.063.21±0.641.63±0.31136.56±16.75 t 0.6280.1173.297＊＊1.5031.866組別DBP（mmHg）UA（μmol/L） 血糖（mmol/L）HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）穩定斑塊組70.36±10.70283.00±59.025.47±1.095.71±0.565.49±0.971.52±0.91不穩定斑塊組69.21±9.69274.27±67.715.51±0.855.78±0.465.55±1.041.54±0.63 t 0.9431.1450.3311.0850.5040.246

2.4 頸動脈斑塊穩定性的影響因素分析 403例頸動脈斑塊患者中，以斑塊是否穩定為因變量（穩定=0，不穩定=1），單因素分析篩選出P＜0.1的因素，包括 LDL-C、SBP 為自變量，二分類 Logistic 回歸分析顯示，較高水平的LDL-C 是影響斑塊穩定性的獨立危險因素，見表4。

Tab.4 Analysis of influencing factors of carotid plaque stability表4 頸動脈斑塊穩定性的影響因素分析

3 討論

3.1 探究中老年女性頸動脈粥樣硬化斑塊形成及穩定性的意義 頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是引起腦血管缺血性病變的重要危險因素之一，并且會增加腦卒中發生的風險。研究發現，頸動脈斑塊還與急性腦梗死患者的神經損傷程度密切相關［6］。尤其當斑塊出現不穩定特征時，如出現潰瘍、脂質壞死核心、斑塊內出血時極易發生破裂,繼發血栓形成，可引發更嚴重的腦卒中事件。

既往研究結果證實年齡、性別、高血壓及LDL-C水平是動脈粥樣硬化的主要影響因素［7］。中老年女性隨著月經的結束，雌激素分泌顯著減少;而雌激素能夠影響血脂代謝，減輕胰島素抵抗及改善血管內皮功能，其具有血管保護作用［3］。上述因素可能導致中老年女性發生動脈粥樣硬化的影響因素與男性不完全相同。目前關于中老年女性頸動脈斑塊相關因素的報道尚罕見。為明確中老年女性獨特的生理特點對頸動脈斑塊的影響，本研究對中老年女性頸動脈斑塊形成的危險因素進行探究。

3.2 中老年女性頸動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素 本研究顯示頸動脈斑塊的形成與多種因素相關，斑塊組患者的年齡、收縮壓、LDL-C 均高于無斑塊組。多因素分析顯示，高齡、高水平的LDL-C、絕經是影響斑塊形成的獨立危險因素，這些與既往研究結果相符［8-9］。隨著年齡的增加，血管生理性的改變以及危險因素暴露的增加，導致動脈內膜損傷，從而形成斑塊。Zhou 等［9］將 2 131 例女性分為絕經前（998 例）和絕經后（1 133 例）組進行研究，分別有229例和588例存在頸動脈斑塊，絕經后女性頸動脈斑塊發生率明顯高于絕經前，提示絕經可能是影響斑塊形成的危險因素。這可能與雌激素可以直接作用于血管壁細胞有關，當雌激素水平下降時，可導致血管內皮細胞舒張功能障礙，細胞因子、凝血因子等合成代謝紊亂導致內膜受損，加速動脈硬化的進展［10］。Zhou 等［9］研究還發現，絕經狀態與不穩定斑塊相關，絕經后婦女不穩定斑塊發生的風險增加。但是，本研究中并未得出絕經與斑塊穩定性有關，考慮與不穩定斑塊組樣本量相對較小有關。本研究中頸動脈斑塊組收縮壓較無斑塊組高，而2 組間舒張壓無顯著差異，表明與舒張壓相比，收縮壓更能影響動脈粥樣硬化程度。這與畢媛等［11］研究的結果相符，即隨著收縮壓的升高，頸動脈異常的發生率增高。長期高血壓會使血管的順應性降低，內皮細胞通透性增加，內膜受損。也有研究認為高血壓是一種低度的炎癥疾病，高血壓與炎性因子共同作用，促進了動脈硬化及斑塊的形成［12］。

3.3 中老年女性頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的相關因素分析 本研究顯示LDL-C 是影響斑塊穩定性的因素，這與以往文獻的報道一致［13］。低密度脂蛋白（LDL）是血液中運載膽固醇的主要蛋白，通過受損的內皮細胞滲入到內膜下，導致膽固醇的積聚和泡沫細胞形成，促使動脈粥樣硬化斑塊形成；而斑塊的不穩定、破裂、繼發血栓形成會引起大部分的急性心腦血管事件。研究證實，氧化應激反應在斑塊發展過程中是一個重要的決定因素［14］。頸動脈狹窄導致卒中患者血液中的LDL 呈明顯氧化狀態，氧化LDL 在不穩定斑塊中的含量顯著高于穩定斑塊，原因可能是氧化LDL可激活內皮細胞和巨噬細胞表達基質金屬蛋白酶，而基質蛋白酶能特異性黏附和降解細胞外基質，導致斑塊的纖維帽變薄，增加斑塊的不穩定性。另外，氧化LDL 可促進巨噬細胞或者單核細胞釋放炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α，白細胞介素-1等，促使內皮細胞壞死，導致斑塊破裂。

本研究結果顯示，中老年女性頸動脈斑塊的發生與年齡、LDL-C、絕經有關，并且高水平LDL-C 是中老年女性頸動脈斑塊形成和穩定性的危險因素，這為中老年女性人群腦血管疾病的早期干預及降低腦卒中的發生率提供了依據。