對比動靜脈內瘺術兩種吻合法的臨床應用價值

李澤民，米紅巖

甘肅省酒泉市人民醫院腎內科，甘肅酒泉735000

血液透析是臨床針對終末期腎病患者開展的一項主要治療方案，而血液透析治療有效維持的根本條件為較好的血管通路，對于接受血液透析治療的患者而言，動靜脈內瘺屬于常規血液通路，因此也被稱之為血透“生命線”[1]。但動脈硬化會導致患者血管僵硬、管壁增厚、管腔狹窄，甚至形成血栓，增加動靜脈內瘺手術風險。由于目前醫學界尚未統一最佳的手術方式，而且術者不同所采取的吻合手術方式不同，導致患者最終所獲得的臨床效益也存在較大的差異性，所以積極探討動靜脈內瘺手術方式成為臨床研究的重點課題[2]。對此，該次選取2018年1月—2019年7月期間于該院接受動靜脈內瘺手術治療的60例血液透析患者為研究對象，通過對比傳統端側吻合術、改良端側吻合術展開對比分析，旨在為相關人員提供有價值的參考，進一步提高血液透析患者動靜脈內瘺術治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院接受動靜脈內瘺手術治療的60例血液透析患者為研究對象，參考隨機動態數字表分別以對照組、研究組進行歸納，每組30例。對照組男8例、女12例；平均年齡（48.42±5.73）歲。研究組男7例、女13例；平均年齡（48.68±5.38）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①動脈直徑不低于2.0 mm且靜脈直徑不低于2.5 mm的患者；②存在血液透析條件的患者；③本人及（或）家屬知情并授權該研究的患者。排除標準：①惡性腫瘤患者；②免疫性疾病患者；③近期存在大型手術史患者；④臨床資料不全患者；⑤中心靜脈狹窄患者；⑥凝血功能障礙患者；⑦精神疾病患者；⑧妊娠期、哺乳期患者等。由醫學倫理委員會審核并通過該研究。

1.2 方法

兩組患者均維持平臥體位，外展術側上肢，常規消毒、鋪巾，并取2%濃度的利多卡因進行局麻。

對照組患者開展傳統端側吻合術：切口位于患者手部鼻煙窩/前臂腕下均可，于擬選定的動靜脈中動脈搏動最顯著部位縱行做一條4 mm長的切口，對頭靜脈進行游離處理，并將遠端靜脈切口，然后肝素鹽水反復沖洗，同時擴張，將動脈游離處理，完成肝素化處理后對雙側血流進行暫時阻斷，并在橈動脈血管側壁做一條6 mm長的切口，并吻合于頭靜脈端側[3]。

研究組患者開展改良端側吻合術：切口位于患者手部鼻煙窩/前臂腕下均可，于擬選定的動靜脈中動脈搏動最顯著部位縱行做一條4 mm長的切口，對頭靜脈進行游離處理，并將遠端靜脈切口，然后肝素鹽水反復沖洗，于頭靜脈斜口近心端縱行做一條3 mm長的切口，促使頭靜脈出現直徑6.5 mm左右的扇形吻合口；將F4～6輸尿導管去除導芯，導管前端20 cm部分留作備用；取注射器與F4導管進行連接，然后置入頭靜脈吻合口，期間將肝素生理鹽水注入促使吻合口擴張，注意注射器置入深度不能超過15 cm，隨后外撤，期間仍需要繼續注入肝素生理鹽水；以患者頭靜脈管徑為參考，以相同方法將F5、F6導管依次置入；取橈動脈，于血管壁側做一條6 mm長的切口，以側側法吻合頭靜脈，并妥善結扎，同時將遠端靜脈離斷；若患者的橈動靜脈存在過大的張力，或是間距，可先采取結扎、離斷遠端靜脈的操作，然后側側吻合動靜脈[4]。

術后以8-0血管線對兩組患者開展一點式連續縫合，不存在皮緣出血的情況后，對皮膚切口進行皮內縫合，常規開展抗生素、抗凝、血管擴張方案。

1.3 觀察指標

記錄并對比兩組患者的臨床指標，包括手術時間、吻合口直徑、1年后內瘺血流量。

記錄并對比兩組患者術后1年的血管通路暢通率以及并發癥發生率，包括切口感染、出血、血栓、靜脈瘤樣擴張。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標對比

研究組患者的手術時間長于對照組，吻合口直徑與1年后內瘺血流量均大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者臨床指標對比（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

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2.2 兩組患者術后1年的血管通路暢通率與并發癥發生率對比

研究組患者術后1年的血管通路暢通率、并發癥發生率優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后1年的血管通路暢通率與并發癥發生率對比Table 2 Comparison of vascular access rates and complication rates in the two groups of patients at 1 year after surgery

3 討論

目前臨床擁有多種動靜脈瘺構建手術方案，其中應用最為廣泛的手術方案病史傳統端側吻合術，雖然患者可以取得一定的臨床效益，但患者極易出現動靜脈吻合不對位性血管扭曲、靜脈狹窄性內瘺阻塞等并發癥情況。所以為進一步保障患者的臨床療效，應積極探尋更為可靠的吻合方案。對此，有學者基于側側吻合基礎提出側側吻合頭靜脈與橈動脈，然后對遠端靜脈進行離斷、結扎處理，以此實現端側吻合的手術方案，即改良端側吻合[5-7]。

該次選取該院接受動靜脈內瘺手術治療的40例血液透析患者為研究對象，通過對比傳統端側吻合術、改良端側吻合術展開對比分析，結果顯示，研究組患者的手術時間（71.52±9.24）min長于對照組（62.63±12.05）min，吻合口直徑（6.05±0.42）mm與1年 后內 瘺 血 流 量（987.84±122.22）mL/min均優于對照組 （4.38±0.68）mm、（651.55±112.23）mL/min（P<0.05）；研究組患者術后1年的血管通路暢通率（96.7%）、并發癥發生率（6.7%）優于對照組（66.7%、40.0%）（P<0.05），這與劉玲苑等[8]的研究結果一致：觀察組并發癥發生率（10.71%）低于參照組（26.79%）（P<0.05）。

原因分析，改良端側吻合相對而言在以下5個方面存在優勢：①該術式對血流進行阻斷的同時還能靠攏、固定動靜脈，避免患者術后出現血管扭曲的情況；②該術式首先縫合后壁，再縫合前壁，無需翻轉血管，同時也能避免前后壁過度貼緊，可以確保吻合口具有較為平整的管壁[9]；③該術式無需修剪靜脈，或是對血管外膜進行清理，具有較好的吻合成功率；④該術式在側吻合過程中，可以促使患者的頭動脈、橈動脈形成彼此牽引的關聯性，可以降低血管旋轉風險，且在橈動脈血管側壁縱行做一條切口可以提高吻合口直徑的充分性[10]；⑤該術式通過吻合患者頭靜脈、橈動脈端側，有利于動脈維持較好的連續性，有利于靜脈正常獲取動脈近端順行與遠端逆行的血供，確保血流量豐富，為血液透析提供較好的基礎條件[11-12]。總體而言，改良端側吻合術在優化傳統端側吻合術的基礎上，促使頭靜脈出現扇形吻合口，借助液壓、機械的方式進行擴張，可確保患者獲取更好的臨床效益。

綜上所述，雖然相對比傳統端側吻合術而言，改良端側吻合術開展時間較長，但吻合口直徑較大，可以提高內瘺血流量，在提高患者血管通路暢通性的同時，還能降低并發癥風險，臨床推廣價值顯著。