腦室-腹腔分流術聯合顱骨修補術同期治療腦積水的效果

黃小山，祝剛，晏廣，秦忠宗

惠州市中心人民醫院神經外科，廣東惠州516000

腦積水屬于顱腦外傷患者常見嚴重并發癥之一，該疾病的主要病因是腦外傷患者開展顱骨骨瓣減壓術治療后在其蛛網膜下腔出現組織粘連或壞死，造成腦脊液無法吸收，進而形成腦積水，該疾病可對患者腦組織和神經功能造成損傷，影響患者的健康、生活質量，甚至威脅患者的生命安全，因此為患者開展有效的治療十分重要[1-2]。臨床中針對腦積水的治療以外科手術為主，治療原則是緩解腦組織受損程度，促使顱內壓恢復正常。以往針對腦積水多按照分流術后擇期顱骨修補術療法為主，但是該療法會錯過患者最佳康復時期，因此有研究提出可同期開展分流術和顱骨修補術對腦積水進行治療，以提升治療效果，保證患者治療安全性，改善患者臨床預后[3]。為探究分流術和顱骨修補術的擇期應用和同期開展的效果差異，該次選取2016年6月—2020年6月期間該院收治的104例患者開展對照研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的104例腦積水患者作為研究對象，根據數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組52例，對照組內男30例，女22例；年齡32～68歲，平均（50.6±2.5）歲；格拉斯哥昏迷評分7～10分，平均（8.56±0.25）分。觀察組內男33例，女19例；年齡30～67歲，平均（50.1±2.3）歲；格拉斯哥昏迷評分7～9分，平均（8.44±0.22）分。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者進行CT和MRI等影像學檢查可見腦積水、顱骨缺損直徑超過3 cm，有明顯的單側腦室擴張表現；②腦室間徑/和頭頂比值超過0.26者；③顱內壓介于80～180 mmH2O者；④有分流術和顱骨修補術指征者；⑤患者和家屬對研究知情并自愿簽署同意書。排除標準：①顱骨損傷面積不足3 cm者；②合并顱內感染者；③合并凝血功能異常者；④合并肝腎功能嚴重不全者；⑤合并精神功能障礙或認知功能障礙者。研究符合該院倫理委員會標準操作規程。

1.2 方法

觀察組患者在腦室-腹腔分流術后同期開展顱骨修補術治療。①腦室-腹腔分流術：患者呈仰臥位，全身麻醉。在患側腦室角處做穿刺點，按照縱行切口將頭皮層切開2 cm，再切開患者硬腦膜。經側腦室穿刺點置入引流管進行腦脊液引流，并將其深度控制在7～9 cm，與單向分流泵連接。在患者耳后做弧形小切口，經此將分流泵埋在患者枕部肌肉深面后固定。經胸鎖乳突肌將分流管遠端沿患者胸骨角和胸骨柄前至劍突皮下隧道內，經劍突下小切口進入患者腹腔右側髂窩，深度為30 cm左右。②顱骨修補術：在分流術后患者顱內壓下降，且腦組織膨出部分恢復骨緣平面時進行顱骨修補術。對患者頭皮、假性硬腦膜進行分離處理以顯露出其顱骨缺損處，在其之上覆蓋大小合適的塑形鈦網，通過鈦釘將鈦網固定在顱骨上。由于顳肌基底位置深，故可增加固定所用的鈦釘數量，恢復肌瓣后將其在鈦網上固定處理，對假性硬腦膜進行間斷懸吊，分層對顳肌、帽狀腱膜和頭皮進行縫合，后加壓包扎。在頭皮下放置負壓引流管。

對照組患者首先開展腦室-腹腔分流術，術后2～4個月內擇期進行顱骨修補術治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療前后Barthel日常生活活動能力量表(BI指數)評分、Fugl-Meyer四肢感覺功能量表(FMA)評分、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分以及卡氏功能狀態評分量表（KPS）評分，以及兩組患者臨床治療總有效率。

BI指數、FMA評分和KPS評分最低均為0分，最高均為100分，分值與患者日常生活活動能力、四肢感覺和運動功能和功能狀態呈正相關；MoCA評分最高為0分，最高為30分，分值與患者認知功能呈正相關[4-7]。

臨床治療效果評價標準[8]：患者術后進行頭顱CT掃描，結果顯示腦室顯著縮小，水腫消失評定為顯效；患者術后進行頭顱CT掃描，結果顯示腦室有所縮小，水腫減輕評定為有效；患者術后進行頭顱CT掃描，結果顯示腦室無明顯改變或繼續擴大，水腫無明顯減輕或加重評定為無效。臨床治療總有效率為顯效率和有效率之和。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后BI評分、FMA評分、MoCA評分及KPS評分比較

治療前兩組患者BI評分、FMA評分、MoCA評分及KPS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組患者BI指數、FAM評分、MoCA評分及KPS評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后BI評分、FMA評分、MoCA評分及KPS評分比較[（±s），分]Table 1 Comparison of BI score,FMA score,MoCA score and KPS score between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

表1 兩組患者治療前后BI評分、FMA評分、MoCA評分及KPS評分比較[（±s），分]Table 1 Comparison of BI score,FMA score,MoCA score and KPS score between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

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2.2 兩組患者臨床治療總有效率比較

觀察組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床治療總有效率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the total effective rate of clinical treatment between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

腦積水是臨床常見腦外傷患者并發癥，顱腦損傷會對腦組織生理平衡和功能造成破壞，使得患者腦組織出現膨出情況。顱骨受損長時間無法發揮對腦組織的保護作用，導致腦室形態、顱內壓和結構異常改變，同腦積水之間存在相互影響的關系，可加重患者神經功能和意識功能障礙，這對患者的身心健康、生活質量和生命安全均造成了嚴重的負面影響。故為患者提供及時的生命支持，緩解腦組織受損程度，促使顱內壓恢復正常對救治腦水腫患者具有重要意義[9-10]。外科手術的最佳時機是患者顱腦損傷后的3個月內。以往針對腦積水患者選擇腦室-腹腔分流術、顱骨修補術分期療法，即在分流術后的2～3個月內為患者開展顱骨修補術以改善患者病情，促進其康復，但是該種方法治療周期長，多會導致患者延誤最佳治療時機和功能恢復時機。傳統擇期手術療法的順序是先解決患者腦積水問題，再進行顱骨修補，但是兩項手術間隔時間較長，在分流術后的一段時間內患者仍存在顱骨缺損情況[11-12]。顱腔閉合時設計分流管可能造成腦脊液過度分流或分流不徹底，進而誘發裂隙性腦室或皮瓣塌陷等多種并發癥，可能會加重患者病情，影響手術療效，故應該盡早會顱骨缺損進行修補，降低并發癥風險。腦室-腹腔分流術與顱骨修補術同期聯合應用能夠有效促進顱內壓恢復正常，避免顱骨損傷造成患者顱腔容積異常改變，修復受損神經功能。并且聯合應用兩項手術可避免對患者造成多次創傷，可減少手術感染事件的發生，降低并發癥風險，改善患者神經功能、認知功能等。在該次研究中觀察組治療前觀察組BI評分（35.12±2.13）分，FMA評分（48.52±2.24）分，MoCA評分（17.86±1.58）分，KPS評分（60.41±2.26）分，對照組BI評分（35.18±2.16）分，FMA評分（48.56±2.31）分，MoCA評分（17.84±1.62）分，KPS評分（60.47±2.32）分，組間差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組BI評分（73.22±3.48）分，FMA評分（76.85±3.56）分，MoCA評分（26.47±2.15）分，KPS評分（73.35±3.61）分優于對照組BI評分（65.36±2.35）分，FMA評分（65.47±3.23）分，MoCA評 分（22.32±2.06）分，KPS評 分（67.77±2.24）分（P<0.05）；觀察組臨床治療總有效率94.23%，高于對照組76.92%（χ2=6.310，P<0.05）。在武保華[13]的研究中，手術前對照組MoCA評分（18.73±2.15）分，KPS評分（61.09±2.18）分，觀 察 組MoCA評 分（18.89±2.24）分，KPS評 分（61.20±2.15）分，組間差異無統計學意義（P＞0.05），手術后對照組MoCA評分（21.94±3.06）分，KPS評分（63.52±2.34）分劣于觀察組MoCA評 分 （25.16±3.21）分，KPS評 分（67.13±3.48）分（P<0.05），在杜吳杰等[14]的研究中手術前同期組BI指數（33.37±4.31）分，FMA評分（46.32±5.37）分，分期組BI指數（33.13±4.38）分，FMA評分（46.75±5.35）分，組間差異無統計學意義（P＞0.05），手術后同期組BI指數（72.67±8.52）分，FMA評分（79.35±8.35）分優于分期組BI指數（52.37±6.71）分，FMA評分（61.32±7.76）分（P<0.05）。此外同期組臨床療效96.08%高于分期組72.34%（P<0.05）。與該次研究結果具有一致性。需要注意的是應該在術前對患者病情進展和當前情況有充分了解，確定患者存在手術指征，對手術有良好耐受性，還需要評估患者術后風險，術中操作時應謹慎，避免顱內感染；術后還需要對患者生命體征和引流情況進行監測和觀察，及時發現和解決問題，保證患者手術效果和安全性[15]。

綜上所述，同期開展腦室-腹腔引流術和顱骨修補術對腦積水具有良好的效果，還可以有效促進患者各項身體機能的恢復，提升治療安全性，改善患者預后，故該種治療方法可在臨床中進行推廣應用。