自制糞便收集裝置對老年重癥失禁病人腸內營養攝入現狀及失禁性皮炎的影響

王仕芳 馮萍 柏健 李純

營養支持是重癥病人臨床重要的治療策略之一，其中腸內營養(EN)是重癥病人首選的營養支持方法，而臨床上常因病人胃腸不耐受、 胃殘余量增加、診療或護理操作等因素,EN熱量攝入不夠或喂養不足，導致營養達標率低，從而嚴重影響治療效果[1]。研究發現，ICU病人EN期間，胃腸不耐受因素中腹瀉發生率可高達48%[2]。危重病人發生腹瀉不僅增加護理工作量，同時增加病人失禁性皮炎 (incontinence-associated dermatitis, IAD)的發生率，使病人痛苦和醫療費用增加，同時也增加了護理難度、護患矛盾等，臨床護士在處理EN不耐受并發癥時常存在很大個體差異[7]。因此，我院ICU嘗試在大便失禁重癥病人EN期間使用自制糞便收集裝置(一件式肛門造口袋聯合負壓吸引)，現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018～2019年入住我院ICU的大便失禁重癥病人76例，分為2組，每組38例，其中試驗組男19例，女19例；對照組男28例，女10例。2組病人均按照醫囑實施EN，EN目標喂養量按照基于體質量的簡化公式計算[25～30 kcal/(kg·d)]，蛋白質供給量為1.2～2.0 g/(kg·d)。收集2組病人年齡、BMI、序貫器官衰竭評分(SOFA評分)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、壓瘡評分(Braden評分)、會陰皮膚評估工具(PAT評分)、危重癥營養風險評分(Nutric評分)及病人前白蛋白(PAB)水平等信息2組病人一般資料和相關量表評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)， 具有可比性。見表1。

表1 2組基本資料比較

1.2 研究方法 2組病人均應用葉向紅等[3]構建的EN耐受性評估與管理流程，將嘔吐、腹脹(腹內壓測量)、腹瀉、胃潴留、誤吸作為觀察指標，每6 h評估1 次。試驗組因采用自制糞便收集裝置，無法準確評估腹瀉次數，故不參照腹瀉次數調整EN方案。2組病人均通過超聲監測危重病人胃殘留量變化趨勢，規范胃殘留量的監測[4]。

1.2.1 肛周皮膚的處理：(1)對照組：采用國際IAD護理指南推薦的標準化清洗方法[5]加應用3M造口粉皮膚保護膜。具體措施為：在病人臀下放置一次性尿墊，便后先使用溫水初步清潔，再選用接近皮膚 pH 值的皮膚清潔劑或含有清潔液的濕巾進行擦拭，用柔軟的無紡布擦干皮膚，在此基礎上對局部皮膚交替涂抹皮膚保護膜和造口粉各3次。保持床單清潔、干燥，及時清除糞便。(2)試驗組：應用自制糞便收集裝置即一件式肛門造口袋聯合負壓吸引裝置。制作及使用方法：①清洗皮膚;病人取側臥位，暴露臀部，清洗肛周，并晾干肛周皮膚；②修剪造口袋：用專用的測量尺測量肛門大小，根據測量結果開口比肛門括約肌大1～2 cm,一般在刻度35～45 cm，將造口袋對折在縱軸 12 點及 6 點的地方修剪成小的半圓形以與病人肛周的形狀相適應；③粘貼造口袋：一手撐開病人肛門局部皮膚，另一手粘貼造口袋，并按壓5～10 min，使之粘貼更加緊密。造口袋周圍可選擇3M高強度膠布或者3M透明敷料粘貼加固，男病人可在兩大腿根部各剪一個0.5 cm小口，女病人可在會陰粘貼部剪一個邊長約0.5 cm三角形小缺口以便于粘貼更緊密，如病人皮膚較為菲薄或有破潰，可用皮膚保護膜先均勻的薄噴一層，待干后再粘貼造口袋；④連接肛管及一次性吸引裝置：肛管的位置不可過深，一般在距肛門口3～5 cm處，防止病人局部皮膚發生壓瘡；⑤負壓調節：根據病人糞便的量及性狀調節壓力大小，壓力維持在-80～-100 mmHg，2 h左右或根據病人糞便量情況關閉負壓，停止約5～20 min，防止長期吸引造成病人肛門部皮膚缺血、淤血等；⑥更換時間: 若出現糞水滲漏, 需及時更換, 如無滲漏則 4～5 d更換 1 次，揭除造口袋時需注意動作輕柔，防止暴力撕破局部粘貼處皮膚黏膜。

1.3 效果評價 每日評估病人24 h腹瀉總量、腹瀉持續時間、每日病人營養達標情況、腹瀉期間病人PAB水平及IAD發生率，2組護士每日用在病人肛周皮膚護理所消耗的工時數及護士工作量。

2 結果

2.1 2組腹瀉情況、營養指標比較 2組失禁天數、平均腹瀉量差異均無統計學意義(P>0.05)。試驗組IAD發生率為13.2%，對照組為40.0%，試驗組的IAD發生率、營養達標率及營養支持后PAB水平均優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腹瀉情況及營養指標比較

2.2 2組護士工作量情況比較 試驗組平均每日護理時間為(85.75±11.11)min,對照組為(132.39±16.32)min,2組比較差異有統計學意義(P<0.05);在護理接受度上，試驗組優于對照組(93.45% 比 14.02%，P<0.05)。

3 討論

3.1 應用自制糞便收集裝置能夠改善大便失禁重癥病人EN攝入量，改善病人的營養狀態。其主要機制在于，優化腹瀉病人大便處理的方法，避免護士人為因素干擾EN的實施。2017年歐洲危重病學會《重癥病人早期腸內營養： ESICM臨床實踐指南》[6-8]提出：若危重病人消化系統無特殊異常，首選經EN途徑給予營養支持，并且建議對腹瀉病人早期使用EN，可以通過預案流程有效解決腹瀉問題而不是立即停止EN。此外，老年病人腸外EN中國專家共識指出： EN是胃腸道功能正常的老年病人首選的營養支持手段,老年病人EN的適應證、禁忌證和成年人一致,只有腸道不能耐受或無法進行EN時,才考慮選用靜脈營養[9-10]。管飼EN可保證老年病人的能量和營養素的供給,改善營養狀態。同時，胡少華等[11]研究表明，護士主導 EN 執行流程中的部分步驟，相較于傳統的病人一出現腹瀉、嘔吐、高血糖時就立即停止EN，避免了不必要的喂養中斷，使喂養中斷率明顯降低，且喂養達標率得到了提升，改善了重癥病人EN耐受性，在增加能量和蛋白質攝入等方面是安全有效的。可見EN隨意中斷對重癥病人營養攝入狀況有極大影響。使用一件式肛門造口袋連接負壓吸引裝置，當病人實施EN發生腹瀉時，可以在實施既定的營養方案的同時排查腹瀉的原因，減少或避免EN的中斷，并且不必擔心失禁對病人皮膚及護理工作量產生的影響，護士對既定的營養方案執行力更高。因此病人營養需求量可以得到保證，從而促進病人早期康復。

3.2 應用自制糞便收集裝置能夠降低病人失禁性皮炎發生率，其主要機制為有效阻隔肛周皮膚與糞便直接接觸，采用負壓吸引裝置主要是為了避免糞便從造瘺袋周圍溢出，同時吸引至密閉的一次性吸引桶內。這不但可以緩解病房異味，避免護理人員反復更換一次性護理墊，大大減少護理人員工作量，同時對于清醒病人也因此維護了病人的自尊心。最后，一件式造口袋的底盤材料均為護膚佳黏膠或雙螺旋黏膠，可柔軟貼合皮膚，撕拉時可能會有膠體殘留在局部皮膚，但不易將局部皮膚黏膜撕破。

以上研究均證實了一件式肛門造口袋聯合負壓吸引裝置的優點，值得在大便失禁的重癥病人中推廣。但是，在臨床使用過程中，還需要護理人員的動態評估，因為如果大便干結或者吸引口堵塞也會有大便自一件式造瘺袋周圍溢出的可能；同時吸引口如果位置擺放不合適可能會吸引到局部皮膚，需要護士動態調整；同時女性病人因會陰部分泌物多，有時可能會導致會陰下方粘貼部位不牢固，需要護理人員及時處理會陰部分泌物或者采用防漏膏早期預防等。