集束化護理干預在神經外科非人工氣道老年病人上呼吸道管理中的應用效果研究

郭安娜 任興珍

神經外科老年病人常因腦水腫、腦出血等原因導致意識障礙，治療周期長。研究表明，手術時間≥3 h、住院時間長是老年病人肺部感染的獨立危險因素[1]。住院期間，老年病人肺部感染發生率居院內感染首位，成為老年手術病人院內死亡的重要原因。有效預防老年手術病人呼吸道并發癥是臨床護理亟待解決的問題。目前國內關于非人工氣道的研究主要圍繞吸痰護理展開；對于老年病人的非人工氣道護理尚缺乏有效的臨床護理方案。集束化護理同樣來源于循證理念，其旨在有效地實施循證實踐指南，為病人提供最優化的護理服務，從而提高護理質量,改善病人健康結局,其集束一般包含 3～6 個元素，每個元素都要求是具體的、可操作的并且經臨床證實能提高病人健康結局的[2]。本研究旨在制定適合老年非人工氣道病人上呼吸道管理的集束化護理方案并驗證其臨床效果，為臨床護理工作提供參考。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2018年2月至2019年8月于我院神經外科I病區住院的老年非人工氣道病人為研究對象。按照入院順序先后分為對照組(n=55) 和干預組(n=55)。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)需機械吸痰：格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分8～13分、咳嗽反射減弱、咳痰無力；(3)無人工氣道。排除標準：(1)有嚴重呼吸抑制或呼吸衰竭需緊急行人工氣道者；(2)有咽喉反射過敏、咽喉水腫、支氣管痙攣者；(3)肌無力病人；(4)嚴重心臟疾病者；(5)嚴重呼吸道不完全梗阻的病人；(6)中樞性呼吸衰竭的病人；(7)咳嗽反射消失的病人。

1.2 對照組護理措施 以促進排痰為目的，采用傳統的非人工氣道護理方法。 (1)每日08:00～16:00，責任護士使用口腔護理包對病人進行口腔護理，每日2次。(2)08:30～16:30責任護士執行霧化吸入,然后給予翻身拍背，每日2次。(3)當病人有明顯的痰鳴音，SpO2降低，咳痰無力時，護士立即吸痰。(4)每日07:00開始執行人工推注鼻飼液，每次200～300 mL，每3 h推注1次，鼻飼前判斷胃管在位情況及胃殘留情況。

1.3 干預組護理方法 以預防誤吸、有效吸痰、肺部早日康復(早康)為目標，在傳統護理措施基礎上制定老年非人工氣道集束化護理措施，具體如下。

1.3.1 集束化護理小組組成：通過查閱國內外文獻，對老年意識障礙非人工氣道病人進行預防及管理方法評估，將循證依據與工作實踐、經驗相結合，確定管理方案。建立集束化護理方案組：由護士長作為組長，神經外科?？谱o士，神經內科護士長、康復科護士長、呼吸科護士長作為組員，共同制定護理方案。?？谱o士進行技術及方案的培訓，兩位N3的資深護理骨干進行臨床質控檢查。

1.3.2 集束化護理三級防控目標：(1)一級攔截：維持口腔清潔、預防口腔分泌物的誤吸；(2)二級攔截：預防胃內容物的誤吸；(3)三級攔截：預防呼吸道梗阻。

1.3.3 集束化護理措施：針對呼吸道、預防誤吸、營養護理、早康進行護理。操作時關注體位管理及時間管理。具體護理措施：(1)體位管理：在口腔護理、吸痰時維持病人左右側臥位，鼻飼后保持病人體位30°～45°，以達到預防誤吸的目的。根據病人病情逐漸改變體位，30°-半坐位-床邊座位-直立位以達到早期康復的目的。(2)時間管理：按照“口腔刷洗-霧化-吸痰-鼻飼”的順序進行序貫操作，預防誤吸。胸部物理治療時間<30 min，避免顱內壓升高。(3)呼吸道護理：將傳統口腔護理改為口腔刷洗，每日3次，刷洗后進行自由飲水計劃(1 mL-3 mL-5 mL)，保持口腔清潔及濕潤。吸痰時注意吸痰管停留在口咽部、鼻咽部、會厭部，左右鼻腔進行多點、多面抽吸，確保吸痰效果。吸痰管在鼻咽、會厭部位時，有效刺激病人嗆咳。每日進行2次床邊肺部聽診。(4)預防誤吸：吸痰前進行胃殘余量評估，人工喂養前確保病人呼吸平穩、無嗆咳、無其他治療操作。(5)營養管理：重視老年病人圍手術期營養狀況，按照營養風險篩查評分簡表(NS2002)進行評估。會診營養師進行床邊配餐，保證營養均衡，增強抵抗力。(6)康復護理：針對GCS評分8～10分、咳嗽反射較弱、身體狀況較差的病人，請康復師會診，進行床邊肺康復鍛煉。

1.3.4 質量控制：護士長制定專科督察指標：口腔刷洗執行率、鼻飼病人胃動力及pH值監測率、自由飲水計劃執行正確率、吸痰方式正確率及有效性，?？谱o士負責科室每日質量督察。

1.3.5 反饋與整改：每日下班前，在科室微信群通報存在問題。當班人員立即進行整改。N2以上護士對執行過程中的問題進行反饋，結合臨床病人，對方案進行整改。

1.4 效果評價

1.4.1 肺部感染發生率：肺部感染診斷參照《醫院感染診斷標準(試行)》[10]：(1)具有明顯的咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸道癥狀；(2)聽診結果雙肺有啰音，呼吸音減弱；(3)直腸溫度≥37．5 ℃， WBC≥10×109/L；(4)胸片顯示肺部具有炎性改變；(5)痰培養致病菌陽性。

1.4.2 氣管插管例數：SpO2進行性下降，吸痰無效，進行氣管插管的病人例數。

1.4.3 急性意識障礙病人GCS評分恢復時間：病人由于各種原因導致急性意識障礙，GCS評分下降，經過治療護理后，病人意識障礙程度好轉，GCS評分提升所需要的時間。

1.4.5 病人住院時間:統計病人住院的總時間。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組性別、GCS評分、年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n=55)

2.2 2組預后比較 試驗組肺部感染發生率及氣管插管率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺部感染發生率、氣管插管發生率的比較 (n,%,n=55)

2.3 2組急性意識障礙病人GCS評分提高時間 干預組急性意識障礙病人17例，GCS評分提高的時間為(5.38±1.05)d，對照組急性意識障礙病人21例，GCS評分提高時間為(7.12±2.68)d，2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 2組病人住院時間比較 干預組的住院時間為(12.51±1.41)d，對照組為(14.56±2.05)d，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

本研究中老年病人的GCS評分在8～13分，口腔自潔能力下降，口腔細菌繁殖、定植增加，若隨唾液誤吸入氣道和(或)肺部，則易導致肺部感染[3]。有效的口腔清潔在預防病人隱性誤吸方面起到至關重要的作用，而臨床往往容易忽視這一點。淺昏迷及以上的病人存在吞咽反射，通過評估后間斷少量經口進水可以有效保證口腔濕潤及口腔清潔，降低痰液黏稠度，易于老年病人咳痰及降低肺部感染的發生率[4]。在干預組中采用口腔刷洗方式結合自由飲水計劃，可更有效清潔口腔[5-7]。老年病人因環咽肌力量下降，置入胃管后會加重對環咽肌的壓迫，增加食物反流的風險。吸痰操作前進行胃殘余量評估，鼻飼后維持30°～45°1 h可以有效降低因食物反流而導致的誤吸風險[8]。對照組的傳統方法中未重視在操作中預防誤吸。通過集束化護理干預，準確判斷老年病人痰潴留[9]，并強調吸痰時側臥，在插入時阻斷負壓，可以確保安全吸痰，減少黏膜的損傷和嘔吐時導致的誤吸風險[1]。老年病人體弱，咳嗽反射差，通過刺激咳嗽使大氣管或肺部的痰液上涌到聲門上，進而使痰液得到有效清除，達到有效排痰的目的。并通過多點、多面吸痰的方式，一次性將痰液抽吸干凈，減少頻繁吸痰帶給病人的痛苦及呼吸道并發癥的發生。通過循證結合臨床實踐，針對老年病人身體免疫力下降、抵抗力差、治療周期長的特點，將營養護理及肺部康復應用于臨床，促進病人康復，防止病情進一步的惡化[10]。在集束化護理干預過程中，體位管理、時間管理貫穿于整個操作過程的各項護理操作，從而使臨床實踐更加嚴謹、規范。

顱內壓增高是神經外科常見的危急重癥，是引起病人死亡的主要原因。老年病人術后因腦水腫或腦出血導致急性意識障礙，充足的供氧對病情轉歸起到關鍵的作用。顱內壓管理指南指出，保持氣道通暢和足夠的氧合，避免低氧血癥，是控制顱內壓增高的一線措施。在集束化護理干預中參照顱內壓管理中國專家共識的標準，給予胸部物理治療時將時間控制在30 min，可避免顱內壓再次增高[11]。本研究顯示，通過集束化護理干預，保持呼吸道通暢，可促進肺康復，增強抵抗力，給顱腦提供充足的氧供，有效縮短急性意識障礙病人GCS評分提升的時間，縮短病人住院時間。

綜上所述，通過集束化護理方法，完善工作流程，規范護理操作，使臨床護理實踐更加科學化，具有先進性，提升了護理質量，降低了意識障礙老年病人的呼吸道并發癥，縮短了住院時間，促進了疾病康復。