下腔靜脈直徑塌陷指數和左室流出道速度-時間積分變異度聯合被動抬腿試驗對急性循環衰竭老年病人容量反應性的預測價值

成愛琴 朱超云 蔣寶虎 吳衡 陳燕春

作者單位：214200 江蘇省無錫市，江蘇大學附屬宜興市人民醫院超聲科(成愛琴)；急診醫學科(朱超去，蔣寶虎，吳衡)；心內科(陳燕春)

急性循環衰竭是臨床上導致急危重癥病人死亡的主要原因之一，快速精準地預測病人的容量狀態及容量反應性，可以避免過量的或不恰當的液體復蘇帶來的風險。既往對于容量狀態和容量反應性的評估，往往通過有創監測手段實施，但有創監測實施難度大、監測不及時、費用大，且存在血管穿刺、導管相關性感染等并發癥[1]。目前,重癥超聲作為一種無創監測容量反應性的方法，在血流動力學監測方面顯示出諸多優勢，已成為容量反應性評估未來發展的方向[2]。既往重癥超聲評估容量反應性的研究對象多為機械通氣下循環衰竭病人[3]，而自主呼吸下老年病人容量反應性監測的研究較少。本文通過監測中心靜脈壓(CVP)和床旁超聲心動圖,結合被動抬腿試驗(PLA)測量病人左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、LVEF、下腔靜脈直徑塌陷指數(ΔIVC)和左室流出道速度-時間積分變異度(ΔVTI)等血流動力學指標，基于心肺交互作用來預測急性循環衰竭老年病人的容量反應性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016～2018年宜興市人民醫院ICU未進行機械通氣的急性循環衰竭老年病人60例，其中感染性休克38例，低血容量性休克22例。入組標準：(1)符合急性循環衰竭診斷標準[4]：存在持續低血壓或者有組織血液灌注不足的表現；(2)需要血管活性藥物才能維持血壓。排除標準：(1)年齡<60歲；(2)下肢需要制動、下肢殘缺等原因無法完成PLA者；(3)腹腔大量脹氣、大量腹腔積液、腹腔高壓綜合征等影響下腔靜脈直徑測量者；(4)存在氣胸、嚴重肺氣腫、大量胸腔積液等原因不能完成經胸超聲心動圖測量相關參數者；(5)需要進行機械通氣的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 記錄一般資料：所有入組病人均詳細記錄性別、年齡、BMI、APACHE Ⅱ評分、序貫臟器衰竭評分(SOFA評分)等。所有入組病人均留置右頸內靜脈或右鎖骨下深靜脈導管，監測PLA前、后CVP的變化。

1.2.2 PLA：首先保持病人頭部、軀干呈45°，下肢處于水平位，記錄PLA病人CVP、LVEDV、LVESV、SV、CO、LVEF、ΔIVC、ΔVTI等血流動力學指標，然后放平病人頭部、軀干，抬高下肢呈45°，保持2 min，再次記錄PLA上述測量指標，完成PLA后將床頭抬高45°呈半坐臥位。為降低研究誤差，由同一位超聲科醫師完成所有超聲測量指標，連續3次測量取平均值。根據PLA前、后ΔSV≥15%作為有無容量反應性的閾值，分為有反應組(ΔSV≥15%)和無反應組(ΔSV<15%)。

1.2.3 LVEDV、LVESV和LVEF的測量：使用床旁心臟超聲機(美國GE公司Vivid iq型)在PLA前、后于心臟四腔心切面，測量LVEDV、LVESV和LVEF。

1.2.4 主動脈瓣速度-時間積分(VTI)、SV、ΔVTI及ΔSV的測量：在PLA前、后于心臟五腔心切面，用脈沖多普勒超聲測量，VTI是在1個完整呼吸周期內，測得的最大VTI(VTImax)和最小VTI(VTImin)，ΔVTI=(VTImax-VTImin)/[(VTImax+VTImin)/2] ×100%。在PLA前、后于胸骨旁左室長軸切面，用M超測量主動脈瓣環下1 cm處左室流出道直徑(D)，根據SV(mL) =(D/2)2×π×VTI計算PLA前SV(SV前)和PLA后SV(SV后)，ΔSV=(SV后-SV前)/SV前×100%。

1.2.5 ΔIVC：于PLA前、后于劍突下切面，探測下腔靜脈(IVC)長軸，在右心房入口2 cm處測量IVC直徑，記錄1個完整呼吸周期內IVC直徑最大值(IVCmax)和最小值(IVCmin)，并根據ΔIVC公式計算：ΔIVC=(IVCmax-IVCmin)/ IVCmax×100%。

2 結果

2.1 一般資料比較 本研究入選急性循環衰竭老年病人60例，其中PLA后存在容量反應性的病人為30例，無容量反應性者30例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 血流動力學指標比較 與PLA前比較，PLA 后2組CVP、LVEDV、SV、CO顯著增加，ΔIVC和ΔVTI顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。PLA后2組間比較，有反應組LVESV顯著低于無反應組，SV、CO、ΔIVC和ΔVTI均明顯高于無反應組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 PLA前后2組病人血流動力學指標的比較

2.3 相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，急性循環衰竭老年病人PLA前ΔIVC和ΔVTI與ΔSV呈正相關(r=0.481、0.477，P均<0.01)。

2.4 ROC曲線分析 將PLA前CVP、ΔIVC、ΔVTI等數據繪制ROC曲線。ΔIVC、ΔVTI預測急性循環衰竭老年病人容量反應性的AUC均>0.8，顯著高于CVP的0.484，且ΔVTI的預測價值最大。見表3。

表3 預測急性循環衰竭老年病人容量反應性的ROC曲線分析

3 討論

對于非心源性的急性循環衰竭，通常必須優先考慮的治療措施是進行有效的液體復蘇，增加心臟前負荷，改變低血容量狀態，以提高心輸出量，最終改善重要臟器的灌注和氧輸送。

容量反應性是在病人既定的容量狀態下，通過快速補液(15 min內輸注晶體液10 mL/kg)或者PLA等方法提高CVP，使SV或CO增加10%～15%。然而有研究發現，約有50%的急性循環衰竭病人進行液體復蘇時沒有容量反應性[5]。對于不存在容量反應性的急性循環衰竭病人，尤其是老年病人，接受了不恰當的、過量的液體復蘇治療，易導致容量超負荷，引起組織水腫和缺氧，增加病人的病死率。因此，快速、有效、準確地評估病人的容量狀態及容量反應性，對急性循環衰竭老年病人的搶救具有重要意義。

PLA不受自主呼吸的影響，被視作內源性快速容量負荷試驗，具有較高的可逆性和可靠性[6]。研究證明，PLA可以使SV和CO增加10%～15%。Monnet等[7]研究發現PLA預測容量反應性的AUC為0.96，具有較高的敏感度97%和特異度94%。既往容量反應性的監測方法，都采用一些靜態評估指標，如CVP、肺毛細血管楔壓(PCWP)。CVP在臨床上常作為右心前負荷指標來反映病人的容量狀態，但其容易受心臟、胸腹腔等多種因素的影響，預測容量反應性的價值有限[8]，其預測容量反應性的敏感度及特異度均顯著低于動態前負荷指標每搏變異度(SVV)。本研究中，PLA前有反應組和無反應組的CVP、SV、CO差異無統計學意義，PLA后2組的CVP、SV、CO均較PLA前升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明PLA可通過增加CVP，提高SV和CO；但PLA前CVP預測容量反應性的AUC僅為0.484，敏感度為86.7%，特異度為23.3%，與Magder[9]研究結果一致。

IVC直徑和VTI隨不同呼吸時相及胸腔內壓的變化而發生改變。當IVC直徑增大，且隨呼吸運動IVC變異度無明顯改變時，說明已不存在容量反應性，此時再通過增加心臟前負荷，將不能有效提高CO。既往研究表明，ΔIVC和ΔVTI可用于容量反應性的評估[10-11]。本研究中，PLA后2組ΔIVC和ΔVTI較PLA前均顯著降低(P<0.05)，說明通過PLA，增加心臟前負荷，提高CO，能使ΔIVC和ΔVTI明顯下降。PLA前ΔIVC和ΔVTI與ΔSV均呈顯著正相關，說明ΔIVC和ΔVTI可間接反映左心室收縮儲備潛能。ROC曲線分析顯示，ΔIVC和ΔVTI預測容量反應性的準確性較高，其中ΔVTI的預測價值最佳，CVP的預測價值最低。

綜上所述，超聲心動圖聯合PLA監測ΔIVC、ΔVTI均能較好地預測未進行機械通氣急性循環衰竭老年病人的容量反應性，可在臨床上推廣應用。