微信平臺隨訪促進老年早期胃癌及癌前病變內鏡黏膜下剝離術后病人隨訪依從性的研究

許真真 姜經偉 徐桂芳 李雯 楊華 滕玉芳 楊金萍 陳湘玉

內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)是近年來發展起來的一種內鏡微創治療方法，早期胃癌ESD治療后5年生存率可超過90%[1-3]。研究指出，ESD術后定期內鏡復查有利于早期識別復發病灶，從而可進行早期診療[4]。此外，幽門螺旋桿菌(Hp)根除可使ESD術后異時性癌發生率下降6.2%[5]。然而，基于本院切除的早期胃癌及癌前病變病例前期調查顯示，老年ESD術后病人隨訪依從性普遍較低，未定期復查率達69%，ESD治療期間Hp陽性病人術后未根除率達51%。在我國，微信已逐漸成為大眾歡迎的社交媒體平臺，既往研究顯示，微信隨訪可突破時間、空間限制，實現醫患間實時溝通，提高病人醫療認知，從而促進其治療依從性[6]。本研究對微信平臺隨訪促進老年早期胃癌及癌前病變ESD術后病人隨訪依從性的效果進行觀察，以明確其在老年早期胃癌及癌前病變ESD術后規范化管理中的作用。

1 對象和方法

1.1 病例選擇和分組 選取2019年1～9月在我院行ESD術的老年早期胃癌及癌前病變病人307例。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)早期胃癌及癌前病變病人，符合ESD治療相關指征，且無ESD治療相關禁忌證[11]；(3)ESD治療病理結果顯示治愈性切除；(4)病人或家庭照顧者擁有智能手機，且會使用微信平臺。排除標準：(1)嚴重心肺功能不全病人；(2)患有其他部位腫瘤或癌癥；(3)精神意識障礙病人；(4)非治愈性切除追加外科手術;(5)病人拒絕參加本研究。本研究為前后對照研究，2019年6月1日前的病例納入對照組(166例)，術后實施電話隨訪，2019年6月1日后的病例納入觀察組(141例)，術后實施微信平臺隨訪。本研究經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準(倫理審查受理號：2019-050)。

1.2 隨訪流程

1.2.1 對照組：病人在出院時接受詳細出院指導，出院指導內容與干預組遠程教育內容主題一致，并給予紙質版指導內容，囑其術后3、6、12個月及往后每年復查1次，并對其進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組：通過微信平臺隨訪，主要基于同伴支持及專業支持原則，通過微信及微信群的形式進行。由消化內科醫師與專科護士共同組成專業支持小組，小組成員均進行微信隨訪相關培訓。病人住院期間，科室護士向病人及其家庭照顧者講解微信群的主要功能及目的，并指導其正確使用。微信隨訪功能主要包括：(1)遠程教育：針對病人術后不同時期所面臨的突出問題，專業支持小組定期在群內以視頻、圖片、文字形式發送健康科普宣教，內容可有更新；(2)遠程咨詢：病人及其家庭照顧者可隨時在群內發送有關疾病及治療相關困惑，由專業支持小組成員或其他病人或家庭照顧者給予回答(專業支持小組成員對其回答內容進行審核)；(3)遠程隨訪：在病人術后規定復查時間，醫務人員通過微信群后臺微信，單獨與病人及其家庭照顧者進行溝通，進行遠程隨訪。本研究隨訪中位時間為11個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 老年早期胃癌及癌前病變病人ESD術后隨訪依從性：主要包括定期內鏡復查依從性和Hp根除治療依從性。早期胃癌及癌前病變病人ESD術后3、6、12個月及往后每年均需進行1次內鏡復查[1]。其中，在規定復查時間前后1個月內完成復查者視為復查依從性高，否則視為復查依從性欠缺。ESD治療期間及術后復查期間滿足快速尿激酶試驗提示Hp陽性、13C呼氣試驗提示Hp陽性或病理提示Hp陽性中任一種則視為Hp感染。Hp陽性病人進行Hp根除治療視為Hp根除依從性高，反之則視為依從性欠缺。

1.3.2 醫患對微信平臺隨訪滿意度：滿意度主要通過Likert 5級評分進行判斷，1～5級依次表示十分不滿意、不滿意、一般、滿意、十分滿意。

2 結果

2.1 基線資料分析 本研究初始納入325例病人，有8例術后追加外科手術，10例失訪，最終納入307例，其中觀察組141例，對照組166例，2組基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人基線資料比較(n,%)

2.2 老年早期胃癌及癌前病變ESD術后病人主要咨詢問題 通過對微信平臺隨訪的病人咨詢主要集中在術后3個月內，常見問題主要涉及病理報告(25.1%)、復查掛號(24.1%)、飲食(16.9%)、用藥(15.0%)、術后不適(14.0%)等。此外，病人咨詢的重點問題隨距離手術的時間變化而變化，術后1周內病人重點咨詢飲食相關注意事項92次(38.7%)，術后2周重點咨詢病理報告結果138次(49.8%)，術后1個月重點咨詢用藥51次(27.3%)，術后2個月重點咨詢復查相關問題108次(61.4%)。

2.3 術后隨訪依從性分析 觀察組術后3、6個月內鏡復查依從性高于對照組,Hp根除治療依從性也高于對照組，2組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組隨訪依從性分析(n,%)

2.4 隨訪依從性的相關因素分析 將病人按術后內鏡復查依從性(每次復查均按時進行者為依從性高)及Hp根除治療依從性分別進行分組。內鏡復查依從性單因素分析結果顯示，2組病人在隨訪方式和居住地的差異具有統計學意義(P<0.01)。Hp根除治療依從性單因素分析結果顯示，2組病人在隨訪方式和腫瘤家族史上差異存在統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組內鏡復查及Hp根除治療依從性影響因素分析(n,%)

2.5 醫患滿意度 基于微信平臺的早期胃癌及癌前病變ESD術后隨訪滿意度調查結果顯示：163例(53.1%)病人對微信隨訪表示十分滿意，107例(34.8%)為滿意。此外，163例(53.1%)病人表示通過微信隨訪獲得特別多幫助，101例(33.0%)病人表示獲得較多幫助，43例(14.0%)病人表示獲得一般量幫助。所有參與微信平臺隨訪的醫務人員均表示滿意。

3 討論

ESD是在內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)基礎上發展起來的技術，已成為內鏡下治療早期胃癌的標準治療方式[11]。2018年早期胃癌內鏡下規范化切除的專家共識意見指出,對于治愈性和相對治愈性切除病人，建議術后第3、6、12個月進行內鏡隨訪，往后每年1次，Hp陽性病人術后應及時進行根除治療[7]。早期胃癌及癌前病變內鏡切除已成為廣泛采用的一種治療方式，但目前醫生多關注病變診斷及手術治療，術后隨訪及Hp根除被忽視。此外，老年早期胃癌及癌前病變ESD術后病人由于年齡較大，學習認知能力較低，缺乏內鏡復查及Hp根除意識，術后隨訪依從性現狀不容樂觀。隨著科學技術的發展，智能手機的使用在全球范圍內逐漸普及，相關的應用程序也逐漸被應用于慢病管理及癌癥病人隨訪[8-9]。既往研究表明，通過微信平臺隨訪，可達到病人問題解決的相對及時性，提高出院后病人治療依從性及滿意度[10]。

本研究結果顯示，老年早期胃癌及癌前病變ESD術后病人所咨詢的問題主要集中在手術病理結果、復查及掛號流程、術后飲食、術后用藥及術后不適應對等方面。即使給予老年病人詳細的出院指導，由于學習認知能力有限，病人出院后仍缺乏對疾病及術后注意事項的認知，且在出院后不同時期病人所咨詢的重點問題也有所不同。醫務工作者可通過微信平臺，實時解決老年病人出院后不同時期主要疾病或治療相關困惑，提高病人認知度，促進術后隨訪依從性，從而提高隨訪質量，提高其定期內鏡復查率及Hp根除率。

Sui等[11]研究結果顯示，通過微信平臺可降低病人術后隨訪脫落率7%～10%。Luo等[12]通過微信平臺對Hp陽性病人實施根除用藥提醒，可顯著提高Hp陽性病人根除治療依從性。本研究結果顯示，與對照組相比,觀察組病人術后3個月內鏡復查率高出13.8%，術后6個月內鏡復查率高出10.6%。另外，2組病人術后6個月的內鏡復查率均較術后3個月有所下降。分析原因為老年病人家庭照顧者多為年齡較大的伴侶或工作繁忙的子女，而術后3個月距離手術時間較近，且病人及家屬對術后恢復關注度較高，故病人內鏡復查依從性較好。隨著時間的推移及病情恢復，病人的不適癥狀逐漸減少，且病人易產生遺忘，故病人依從性會逐漸損耗。通過微信隨訪，可突破時間、空間限制，進行群體隨訪提醒，避免老年病人因遺忘所致術后隨訪依從性下降。

單因素分析結果顯示，觀察組病人的術后內鏡復查依從性與Hp陽性根除依從性均高于對照組；此外，居住在城鎮的病人定期內鏡復查依從性較好，存在腫瘤家族史的病人Hp根除治療依從性較好。Pablo等[13]亦提出居住地可影響病人術后復查依從性。對于居住在農村的老年病人而言，就醫困難較為普遍，而微信平臺隨訪可突破空間限制，直接與病人或家庭照顧者進行線上溝通，提醒其定期復查及Hp根除治療，給予相關復查指導，提高疾病相關健康意識，從而促進隨訪依從性。

病人滿意度調查結果顯示，微信隨訪可提高老年早期胃癌及癌前病變ESD術后病人獲得感，病人對該隨訪形式的接受度較高；醫務人員可通過微信平臺隨訪對病人術后恢復情況有更精準的把握，從而不斷改善醫療工作質量，故對該隨訪形式醫患滿意度均較高。

綜上所述，微信平臺隨訪可促進老年早期胃癌及癌前病變ESD術后病人隨訪依從性，且醫患滿意度較高。未來，可通過擴大樣本量、延長隨訪時間來觀察其長期效應。